基于DRG的公立医院病种成本核算的实践与探析

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　　摘要：目的：分析和研究两种不同基于DRG的公立医院的病种成本核算方法，为提高公立医院管理能力，提高工作效率，提供決策支持。方法：从精确度和可操作性两个方面分析对比。结论：如果医院信息化程度高，管理基础好，可以用医疗服务项目叠加法，如果管理的达不到要求，可以选基于全成本核算的病种成本法。
　　关键词：DRG;病种成本核算;公立医院;作业成本
　　目前，在国家医疗体制改革的背景下，公立医院改革已经进入关键时期，对于公立医院来说，竞争越来越激烈，要想在竞争中处于不败之地，必须研究和制定一系列顺应政策要求的经营管理方法，从医保费用支出看，随着我国目前明显老龄化形式严峻，医保资金的收入来源增幅逐渐降低，而支出压力逐渐增大，医保资金已经人不敷出。在如此情况下，国家医保收付费政策的改革方向已经逐渐明晰，国家卫生计生委（现在的国家卫健委）在2017年6月印发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，试点医疗机构应用国家DRG疾病分组体系进行付费核算，并开展DRG成本核算工作。
　　L省一家大型三甲医院，近3400张床位，全年住院病人16万余人，全年住院总收入近36亿元，其中住院医保病人占比近90%，其中40%的病人于2017年12月开始使用DRG付费方式与医保局结算，数据量庞大，涉及金额巨大，对于诊治该部分病人的收益情况直接影响着医院的整体经济运营情况，因此对于该医院来说，基于DRG的病种成本核算迫在眉睫。
　　一、DRG支付体系的介绍
　　DRG，Diagnosis Related Group的缩写，即疾病诊断相关分组，是指以出院患者信息为依据，根据病人的年龄、住院天数、临床主要诊断、次要诊断、其他并发症、是否手术、疾病程度等要素，把疾病分为500-600个诊断相关组，根据每个组的不同分别拨付给医院不同的医保金额。
　　1967年，美国耶鲁大学RobertB.Fetter及其团队开发（下称“YaleDRGs”）了最早的DRG系统，1970年，在美国新泽西州的支付制度试点改革中Yale DRGs系统被应用。北京版DRG（BJ-DRGs）基础版本借鉴了美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。还有CN-DRGs分组方案（2014版），将所有病例分为783个DRGs。还有个别地方适用版。目前国家还没有发布正式的国家版本。国家卫生计生委（现在的国家卫健委）在2017年6月印发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，试点医疗机构应用国家DRG疾病分组体系进行付费核算，并开展DRG成本核算工作。DRG支付体系在公立医院的应用，是对医院医疗行为一种约束和限制，直接影响医院的经济状况，因此对于医院来说，对DRG的深入研究，特别是基于DRG的病种成本核算的研究是现阶段医院经济管理方面的重要内容。
　　二、基于DRG的公立医院病种成本核算的前提
　　（一）医院科室成本核算
　　科室成本核算的核算对象是科室，是以科室为核算中心的核算方法。科室成本核算结果是病种成本核算的基础和前提，每个核算单元的成本由直接成本和间接成本组成，直接成本是指可以直接归集到核算单元的成本，包括人力成本、药品成本、材料成本、设备折旧成本等，间接成本是指合理的参数分摊计入各科室成本的成本项目，包括管理科室发生的成本、医疗辅助科室成本等。
　　病种成本核算的基础是科室成本核算，科室成本核算结果的准确性直接影响着项目成本核算和病种成本核算的效果。科室成本核算的架构必须明晰，例如核算单元分为管理科室、科研教学科室、医辅科室、临床科室和医技科室五类，其中临床科室分为门诊和病房。
　　（二）信息化水平
　　大型公立医院信息系统都由多个子系统组成，信息化要有整体设计，为医院战略服务，各个子系统实现数据对接，数据共享。医院信息化整体水平的提高对于提高工作效率起到至关重要的作用。医院电子病历系统的使用，是病种成本核算的前提和基础。
　　三、基于DRG的公立医院病种成本核算方法
　　（一）医疗服务项目叠加法
　　医疗服务项目叠加法的前提必须要进行除了科室成本核算以外，还要开展项目成本核算。根据病种在诊治过程中，所有使用的医疗服务项目成本、药品成本和耗费的可收费材料成本的累加核算，核算公式为：DRG病种成本—∑医疗服务项目成本+∑药品成本+∑可收费材料成本。
　　医疗服务项目成本核算是以医院临床和医技科室开展的医疗服务项目为核算对象，按照一定的方法归集和分配各种成本费用，计算出各个医疗服务项目的单位成本的核算过程。
　　作业成本法：“成本对象消耗作业，作业消耗资源”。作业成本法把直接成本和间接成本作为医疗服务消耗作业的成本同等地对待，按照资源动因将资源费用分配至各项作业，计算出作业成本，然后再根据作业动因，将作业成本分配至各成本对象，最终完成成本计算的成本管理方法。
　　（二）基于全成本核算的病种成本法
　　基于全成本核算的病种成本法的基础和前提还是科室成本核算的结果，通过收入转化为成本进行核算的一种病种成本核算方法。核算的基础信息来源于病案首页病人费用信息，病种成本分为直接成本和间接成本，间接成本通过收入情况转化为费用归集到病种成本中，其中收入转化为成本通过成本费用率来完成。例如，床位成本=该病种出院患者的平均住院日×床日成本，护理成本=该病种患者实际占用的总床日数×每床日的护理成本，检验成本=检验收入×检验科室的收入成本率，检查成本=检查收入×检查科室的收入成本率，手术成本=手术收入×手术平均的收入成本率。
　　四、基于DRG的病种成本核算方法的比较
　　（一）精确度层面
　　无论哪种病种成本核算方法，基础都是全成本核算，全成本核算的精确度直接影响着病种成本核算的结果的精确度上，因此全成本核算精确度很关键。其次，在精确度层面上看，按照医疗服务项目叠加法的核算的病种成本结果更为精确，基于全成本核算的病种成本核算方法核算的病种成本核算与病种的费用密切相关，通过费用类别的费用转化率核算成本，如果目前的费用不能完全体现医疗服务项目成本时，虽然该方法比较简单，但是结果较医疗服务项目叠加法粗略，特别是每个医技科室承担着多项任务时，病种成本测算结果的精确性较差。医疗服务项目叠加法的病种成本核算方法，作业划分得越细，成本资源和作业的因果关系越明确，核算的结果越精确。
　　（二）操作层面
　　在实际工作中，基于全成本核算的病种成本核算方法算起来比较简单，易于操作，所需要的基础信息来自病案首页，财务报表和科室成本核算结果，比较容易取得，核算方法也比较简单。而医疗服务项目叠加法的核算成本较高，由于需要的数据量较大，核算也比较复杂，对医院的信息化程度要求较高。有些专业人士认为，作业成本法并不适用于医院，因为医院的医疗业务比较复杂，与工厂的标准化产品相比，病人的病情差异性较大，对于医院进行作业成本法核算，需要耗费大量的人员劳动和时间，特别对于财务人员的素质水平要求也比较高。由于作业成本法涉及项目和核算环节较多，因此要求每个环节都要数据完整，精确，最后核算的结果才能准确。如果某个环节核算不准确，直接影响的病种成本核算的最终结果。
　　以上两种病种成本核算方法各有利弊，如果医院管理的基础好，信息化程度高，就可以尝试医疗服务项目叠加法，特别是对于作业成本分摊标准，国家能够出台统一标准，也是很有必要的;但是如果医院信息化程度达不到要求，就可以用基于全成本核算的病种成本法，比较简单，核算的结果对于医院决策也是有用的信息。
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