医院财务管理中存在的问题及对策分析
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作者: 文宁
我国的国有医院是属于社会事业单位编制的，以前医院财政拨款是国家以全额财政拨款的方式运作的，而随着医疗体系的改革和社会经济体制的深化，目前的部分财政拨款取代了全额财政拨款，显然，政府的财政补贴不能维持医院的正常运营。医院要维持正常运营和发展，就必须改进财务管理，优化资源配置，提高服务效率与水平，增加医疗服务收入。在当前的医疗体制下，我国医院的财务管理制度与医院的自主经营存在一定的不适应性。按照“摸清情况、揭露问题，规范管理，促进改革”的思路，我县审计部门对全县部分医院的财务收支进行了审计，通过审计，发现一些医院较普遍存在的不可忽视的问题：
1.财务报表存在不真实现象。
一些医院对外报表不能真实反映财政、财务收支情况，隐瞒、虚报决算或应列不列成本、费用，损益不实的问题比较突出，其表现形式是，应在决算报表反映的资金不列表反映、隐瞒不报；医院应提修购基金不计提；应做损益处理的资产不做损益处理，造成虚盈实亏等。如，某医院2004年购入核磁共振一台计人民币586万元，该资产直到2007年11月才转入固定资产账管理，且少计提修购基金293万元。
2.乱收费问题比较普遍。
乱收费是扰乱经济运行秩序，老百姓深恶痛绝的行为，也是党中央、国务院、各级政府下决心要解决的问题。但在审计中发现，医院都存在不同程度的乱收费现象。如,某医院部分招标采购药品（西药类）零售价格超过规定药品加价率，超收金额45.02万元；自立项目向住院病人收取“医材费”、“医用棉签”等69.10万元；超范围向住院病人收取“一次性手套”、“一次性注射器”、“一次性输氧管”等卫生材料费11.73万元；超标准向住院病人收取“病理体视学检查与图像分析”、“病理大体标本摄影”的病理费、体液细胞学检查与诊断的检验费以及床位费等4.25万元。
3.公款私存、私设“小金库”。
国务院有关部委三令五申坚决制止账外设账、公款私存和私设“小金库”行为。《中华人民共和国会计法》明确规定“各单位发生的各项经济事项应当在依法设置的会计账薄下统一登记、核算，不得违反本法和国家统一的会计制度化规定，私设会计账册登记核算”。但个别医院仍然存在公款私存、私设“小金库”现象。如：某医院有些科室将收取的废品收入不交医院财务账做收入，而是科室人员将收入直接私分；某医院将食堂收入和庆典收入账外列收列支。
4.药品管理不善，药品收入占总收入的比例高于规定要求。
药品是医院流动资产的重要组成部分，约占医院流动资金40%～60%，是一种特殊的商品，相对于其他行业存货占流动资金平均存货量来说，储备成本较高，而药品收支在医院业务收支中占有相当大的比重，目前药品管理在医院中较普遍存在药品进货渠道不规范，价格不一，药品储存量欠合理，时有积压造成浪费，影响资金周转等问题。大部分医院的药品收入占业务收入的比例都较高，不符合规定，如某医院2007年药品收入2 767.86万元，占业务收入的52.05%（三级综合医院要求是不高于45%），高出规定标准7.05个百分点。
5.医院存在开单提成现象。一些医院存在发放医生收住院病人补贴和开CT单等提成的问题。
6.执行政府采购制度不够到位，部分属于政府集中招标采购目录内的药品医院自行采购。
医院较普遍地存在一些设备购置未实行政府采购；有些属于政府集中招标采购目录内的药品，未实行政府集中招标采购，而是医院自行采购。
7.固定资产管理和核算不严格。
医院管理较普遍存在重资金轻实物的现象，尤其是对固定资产的管理比较混乱。首先，医院在进行固定资产的购置和更新时，缺乏投资项目投入产出的效益分析评估，可行性分析流于形式，导致盲目购置、更新固定资产或投资项目工期长、资金回收慢、投资效果差，造成资金浪费。其次，有些新建项目虽已投入使用，但由于尚未办理竣工验收等有关手续，滞留在在建工程科目，无法体现为固定资产，还有该报废的固定资产没有及时处理，该提取固定资产折旧的未提取固定资产折旧费，一些大型医疗设备超期使用，上述因素都会造成固定资产账实不符。
8.药品结算单失真。
大部分医院工资与药品处方收入挂钩，多收多得，有的结算人员从中作假，将未附有原始小票的处方，也计算药品处方收入内，从而扩大收入款，多提工资，损公肥私。
9.合作经营不规范。
医院未经批准与外商投资企业合作经营部分科室，与国内企业、医院或个人合办专科门诊，由企业、个人出资或投入仪器设备参与收入分成等。由于医院大多是非营利性的，国家在财政税收政策上给予了扶持。而这些项目的合作双方均以营利为主要目的，逃避了国家税收，加之投入的资金和设备往往不在医院财务上反映，容易造成国有资产的流失，也不利于有关部门的监督管理和医疗责任的落实。如，某医院与××生物技术有限公司共同合作放免中心检测，2006至2007年共收取检测费53.65万元，医院分成23.56万元，公司分成30.09万元;与××学院亚太微量元素研究所共同合作，开发儿童血铅及微理元素的检测，2006至2007年共收取检测费37.51万元，医院分成13.28万元，研究所分成24.23万元。上述医院与投资单位签订的合作项目双方均以盈利为目的，取得的医疗收入为非免税收入，不能享受免税政策，与合作单位分成合作收入时，医院也未代扣代缴各种税费，医院和合作单位共漏交营业税及附加以及企业所得税20.90万元。
10.自制药品成本高，增加患者负担。
某医院“在加工材料”明细账反映该医院制剂室2006年至2007年在加工药品过程中共发生制剂成本费用26.77万元，经审计，药品制剂过程中实际消耗原材料直接成本费用只有5.55万元，只占总成本费用的21%，而制剂室人员的工资、奖金福利开支直接计入制剂费用，高达21.22万元，占总成本费用的79%。在高成本制成药品入库时还要加成16.6%后销售给患者。某医院对制剂室制成的这种不合理高成本制剂药品，转嫁到了患者身上，增加了患者负担。
医院存在的上述问题原因：
一是财政对医院的投入不足。除少部分的财政拨款补贴外，医院职工大部分的工资，其余经费、奖金、添置医疗设备等主要靠医院来自筹，再加上国家核定的医疗收费标准偏低且不能及时调整，医院在财政投入不足的情况下，为了收回成本，不得已只好违反规定“自谋生路”。
二是单位领导和财务人员财经法纪观念淡薄，把为小团体及个人谋私利而不惜违反财经纪律。
三是主管部门、监督检查机关监督不力，惩处不到位也是一个重要原因。
遏制医院财务管理混乱应采取的措施：
1.学习财经政策，增强执法意识。医院领导及财会人员必须认真学习《会计法》及《医疗单位财务制度》，把握政策标准，提高执法水平，强化责任观念。
2.提高业务素质，完善财务管理。提高财会人员业务水平的做法是财会工作的基础。目前，医院单位的财会人员业务素质参差不齐，整体素质偏低，具有专业学历的财会人员还不多，加之领导存在重医疗把关，轻财务管理的倾向，导致财会人员业务素质较低而无人问津。为此，领导应当重视财会工作，狠抓财务管理，关心财会人员素质的提高，鼓励财会人员努力学习会计知识，增强会计操作技能。
3.执行药品价格，制止违规收费。药品价格及医疗辅助检查收费等，要严格执行物价部门的规定。执行药品价格政策，应注意时限性，不能执行过期文件；药品价格要上墙公布，接受群众监督；对于医院制剂室生产的药品、制剂等，价格申报必须遵循真实性原则，成本不能高估冒算，不能骗取批准高价格。物价部门必须经常检查，特别注重考核药品成本变动情况，发现药品价格与成本申报出入较大时，应考虑调整价格，一定要消除凭关系或印象订价。
4.加强固定资产管理，建立健全管理制度。为了防止固定资产会计核算及管理失控，不但要认真执行国家规定的《医疗单位财会制度》，还要针对实践制订本单位会计制度。固定资产增减变动应当履行申报手续，及时报给财务部门。固定资产应做到账实相符，安全完整，保值增值。固定资产管理及利用情况应作为领导政绩考核中的内容。固定资产购进、安装及出售时，必须采取谨慎性原则，严禁损失浪费或出现其他不正当行为。
5.加强财务指导，抓好培训工作。医院主管部门应树立责任意识，加大财会业务指导力度，定期开办财会人员培训班，尽快提高财会人员素质，促使行业财务管理达到法制化、规范化。
6.建立内审机构、发挥监督作用。医院必须成立内部审计机构，而且拿到本单位监督层面上来，及时审计财务收支情况，制止财务及医疗管理跑、冒、滴、漏现象，维护内控制度，规范执法行为。内审还应当发挥服务职能作用，深入工作实际，促进管理升华，弥补不足，提出建议，为领导当好参谋，促使医院更好地为社会服务。
7.加强职工教育，维护财经秩序。医院职工应具备高尚的医德品质，发挥敬业精神，为此，医院一定要经常开展职业教育活动，教育职工努力为患者服务，如发现侵害患者利益，应当追究责任。医院还应当制订财务管理内部制度，规定职守，划清责任，为维护财经秩序发挥有益作用。
（作者单位：遂川县审计局）
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