婴幼儿肠套叠360例疗效观察
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作者: 辛艳红
临床资料
我院2005～2009年共收治婴幼儿肠套叠360例,男247例,女113例;4～6个月132例,7～9个月162例,10～12个月51例,12～18个月15例。首发症状:阵发性哭闹223例,呕吐拒食121例,腹痛伴血便16例。伴随症状:腹泻40例,发热26例,脱水7例。喂养史:母乳喂养56例,混合喂养304例。
临床症状 典型症状是呕吐、阵发性哭闹、果酱样伴血便,有时伴有发热、腹泻、腹胀、拒食、脱水等,有时血便表现的较晚,甚至不出现。凡是有呕吐、拒食、阵发性哭闹不安的患儿,都可能有肠套叠的可能,腹部体检和肛门指检都必须做。不能因为有发热、腹泻、咳嗽等症状或患儿父母叙述不清而延误诊治。
方法与结果
本组有153例行空气灌肠复位疗法,复位成功率为88.9%。复发率主要与病程长短关系密切,从腹痛开始到治疗<12小时者复位率为94%,>72小时者复位率为50%,与有无血便有关。就诊时无血便者复位率为95%,而出现血便>50小时仅11%复位成功。本组采用空气灌肠疗法有1例发生肠穿孔。本组207例手术患儿全部行肠固定术,复发肠套叠2例。
讨论
病因 病因及发病机制至今尚未明确,95%婴儿肠套叠为原发性的。可能是婴幼儿回盲部系膜固定不完善,使回盲部流动过大而引起的。5%的患儿为继发性肠套叠,于肠壁上有明显的机械原因,如美克尔憩室、肠息肉、肿瘤等牵引肠壁而引起肠套叠。
诊断 婴幼儿急性肠套叠的临床表现一般较为典型,即阵发性腹痛、呕吐、血便和腹部肿块,诊断并不困难,如无血便、腹部肿块等体征,根据典型病史就应考虑本病,行肛门指检、X线检查、腹部平片、口服水溶性造影剂、结肠注气等检查可以确诊。近年来笔者应用B超检查起到很大作用,因肠套叠在B超检查时有特征性图像,如同心圆征、靶环征和假肾征等典型图像,对诊断有较大的参考意义,选择恰当的检查减少了婴幼儿肠套叠的误诊、漏诊。本组就诊时有4个症状体征同时存在者148例(41.1%),有3个症状体征者156例(43.3%),56例就诊时仅有1～2个症状体征(15.6%),B超检查有特征性图像332例(92.2%)。
值得注意的是,一些体弱患儿,在肠炎痢疾基础上发生肠套叠,或以血便为主诉的病例,无哭闹,但表现为阵阵不安和面色苍白,B超检查又不典型者也应行低压空气灌肠协助诊断,否则易被忽略,将造成严重后果。
治疗 肠套叠的治疗方法分为手术疗法和非手术疗法。非手术疗法主要是空气灌肠疗法,早期病例60%可以复位,晚期肠坏死或有穿孔危险者,应行剖腹手术复位加肠固定手术或肠切除吻合术。
空气灌肠疗法 一般在空气灌肠复位前30分钟,注射镇静解痉剂,硫酸阿托品0.01 mg/(kg•次),空气压力在50～80 mm Hg,偶尔压力可用至90 mm Hg,如此压力下复位不成功,往往术中手法挤压复位亦困难,所以结肠注气压不必太高。一般认为空气灌肠复位适应证是发病<48小时,全身情况良好,无明显腹膜刺激征及休克患者。笔者认为主要应根据患儿的全身及局部情况,而病程长短与复位率高低有关,不是采用空气灌肠的主要依据。判定肠套叠复位指征:①透视下肿物阴影消失,气体像闪光一样进入回肠,回肠内气体增多;②拔除气囊肛管后排出大量气体和血便或黄色粪便;③病儿停止哭闹,安静入睡;④腹部肿块消失。
空气灌肠复位的惟一并发症是肠穿孔,本组发生1例。适应证选择不当和注气时过快、过猛是引起肠穿孔的主要原因。发生肠穿孔时,荧光屏突然看到整个腹闪光样改变,急剧腹胀且硬,患儿情况突然恶化,呼吸困难、心跳加快等。应紧急于脐和剑突之间用粗针做腹穿排气,缓解症状后手术治疗。
手术治疗 手术的主要目的是祛除病因,解除梗阻,排空肠管,恢复功能,即用手术使肠套叠复位。复位后需仔细观察肠管的生理功能和有无器质性病变,如有肠坏死,应行肠切除吻合术,一定要注意切除时保留回肠要在距回盲瓣>7 cm处。如果肠重复畸形并憩室、息肉、肿瘤等病变,亦应同时切除,以免日后再引起套叠或出现其他症状;复位后如阑尾有明显炎症改变,可将阑尾切除。本组手术患儿全部行肠固定手术,发生2例复发肠套叠。
护理要点 行空气灌肠复位成功的患儿,腹部肿块消失,症状消失,患儿感觉舒适,并很快入睡。
灌肠复位后,立即口服活性碳末,并观察排出情况,如碳末排出,可开始进食冷开水,无不适时,改正常饮食。对复位成功的患儿仍需密切观察。有无复发症状,如有则表示再次发生肠套叠,应做好手术前准备。
经手术复位的患儿应注意维持胃肠减压的正常功能,减轻胃肠张力,以利于吻合处愈合。正确指导饮食,术后肠蠕动恢复肛门排气、排便,应夹管试验饮水。观察6小时无腹痛、腹胀,即可拔管。密切观察生命体征即腹部体征,术后5～7天,如患儿出现上腹痛、发热、切口红肿和破溃则表示形成肠瘘,应立即通知医师,并按急诊手术做好准备。
预后 尽早诊断、及时治疗,能取得满意的效果。若治疗不及时,患儿可死于严重脱水、高热、中毒或休克等。
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