咳嗽变异型哮喘57例临床探讨

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　　【摘要】目的:探讨咳嗽变异型哮喘（CVA）的病因、病理、发病机制、治疗方法及临床效果。方法 对我院近年来诊治的57例CVA患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果 感染因素及理化环境因素是CVA最重要的两个发病因素, 本组患者经给予抗感染、抗过敏及应用支气管解痉剂、吸入糖皮质激素治疗1周后症状完全缓解42例(73.7%)，治疗2周后咳嗽明显减少13例(22.8%),所有病例均在3周后症状逐渐消失。全部病例观察1个月后无明显发作，总有效率达100%。结论 持续性的炎症反应与气道高反应性是CVA的病理生理基础, 早期干预并采用综合性的治疗措施临床效果显著。
　　【关键词】咳嗽变异型哮喘; 气道高反应性；发病机制
　　
　　【中图分类号】R55+ 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0220-02
　　咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)是支气管哮喘的一种特殊类型,慢性持续性干咳常是本病的唯一临床症状，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性，我院2007年11月至2009年12月收治咳嗽变异型哮喘患者57例,现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料：本组57例患者中男33例，女24例。年龄19-42岁。病程2个月-2年。诱因:上呼吸道感染39例;吸入冷空气者13例;剧烈运动后诱发者4例,蚊虫叮咬者l例。发病季节:春季36例，秋季5例，冬季15例，夏季1例。57例患者均有反复发作的阵发性咳嗽，其中刺激性干咳55例，咳浆液性或黏液性痰2例；运动后加重37例，吸入冷空气加重41例。伴胸痛35例，咽喉部不适38例，胸闷及气闭感33例，肺部听诊呼吸音粗糙37例，肺部听诊呼吸音粗糙,少数有干鸣音,X线检查无异常或仅有肺纹理增多、增粗。肺功能检查第一秒钟用力呼气量（FEV1）均占预计值的80%以上，支气管激发试验阳性49例。
　　1.2诊断标准: ①咳嗽持续或反复发作＞2个月，常在夜间和（或）清晨发作，多与接触变应原、理化刺激、运动有关；②查体无阳性体征，肺功能和胸片正常；五官科检查未见异常；③气道高反应性，支气管激发试验或运动试验阳性；④抗生素和止咳药物无效，支气管扩张剂或激素治疗有效；⑤有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作为辅助诊断；⑥除外其他病因引起的慢性咳嗽。
　　1.3治疗方法：57例患者根据诱因及临床表现选择性给予: 口服白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特；长效β2受体激动剂：盐酸丙卡特罗；抗组胺药：开瑞坦或酮替芬；必要时给予布地奈德（100-200μg，3次/d）吸入；以呼吸道感染为诱因者适当加用抗生素。
　　2结果
　　2.1临床疗效:用药1周后症状完全缓解42例(73.7%)，治疗2周后咳嗽明显减少13例(22.8%),所有病例均在3周后症状逐渐消失。全部病例观察1个月后无明显发作，总有效率达100%。
　　2.2不良反应：本组有2例有轻度嗜睡表现，1例有轻度胃肠道反应。但均未发现影响继续治疗的严重不良反应。
　　3讨论
　　咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式[1]。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过一个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏症。咳嗽变异型哮喘的气道病理改变表现为炎症,即炎性细胞浸润、小血管充血、渗出,支气管黏膜下肥大细胞活化,引起嗜酸粒细胞聚集和支气管黏膜上皮损伤。上皮损伤后,上皮细胞脱落,神经末梢暴露,对各种刺激的敏感性增加。研究发现咳嗽变异性哮喘患者黏膜水肿、上皮细胞脱落、部分基底膜增厚,与典型哮喘相似,IgE介导的I型变态反应在咳嗽变异型哮喘的病理方面起重要作用。
　　咳嗽变异型哮喘的病因：（1）感染因素病毒感染造成气道组织损伤,使迷走神经纤维暴露,胆碱能神经纤维致敏,一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强,引起局部小气管收缩,此收缩刺激末梢咳嗽感受器,直接引起咳嗽反射,可没有喘息症状和体征,成为以咳嗽为主要表的变异性哮喘[3,4]。（2）遗传因素本病可能有遗传因素参入,一般多为后天获得性。研究证实过敏性鼻炎患者用乙酰胆碱或组织胺作激发试验时约半数气道反应高于正常人,认为抗原抗体反应所引起的支气管迟发性过敏性炎症是导致本病气道非特异性反应增高主要原因[6]。（3）环境与理化因素：吸烟可刺激气道上皮释放白三烯B4等炎性介质,引起气道炎症,造成气道局部收缩,刺激咳嗽发作。
　　临床上对于顽固性干咳超过2周的患者,应考虑CVA的可能,若支气管舒张实验阳性,可诊断本病。有条件的地方还应行免疫学检查,确定是否为肺炎支原体感染所致的CVA,以便采取针对性治疗措施。无条件者,在排除引起慢性咳嗽的慢性支气管炎、支气管内膜结核、胃食道反流病、间质性肺炎等疾病后,可予以支气管扩张剂、抗过敏药、糖皮质激素治疗,有效者,可支持本病诊断。一旦确诊为CVA的患者,应尽早进行正规的抗哮喘治疗,以免病情发展成典型的支气管哮喘。尽管咳嗽变异型哮喘发病机制不祥,但其本质是是因变应原或其他诱因引起的气道慢性非特异性炎症,以及在此基础上形成的气道高反应性和顽固性咳嗽,故药物治疗主要应用支气管扩张剂。类固醇的口服或吸入治疗可有效地缓解咳嗽变异型哮喘患者的咳嗽症状。对于吸入支气管扩张剂后难以缓解的咳嗽变异型哮喘患者白三烯受体拮抗剂可以与类固醇交替治疗。研究发现TH2细胞素抑制剂可以有效的治疗咳嗽变异型哮喘,也可以降低诱导痰中嗜酸粒细胞百分比及嗜酸粒细胞阳离子蛋白浓度,表明可以改善咳嗽变异型哮喘患者的嗜酸粒细胞炎症。对咳嗽变异型哮喘患者给予激素长期吸入治疗,可希望完全控制其症状和阻断其发展成典型哮喘。本组采用以上综合治疗方案，临床总有效率达100%。
　　咳嗽变异性哮喘，一般认为属哮喘中较轻类型，现已明确，CVA的早期干预可能与轻度哮喘的早期干预具有同样重要的意义，如能早期诊断并能得到合理的指导与治疗，常获很好疗效，对预防患者最终发展为典型的哮喘具有明显的临床意义。
　　参考文献
　　[1] 罗涛.57例咳嗽变异型哮喘肺炎支原体抗体测定及临床意义[J].临床荟 萃,2001,16(5):223
　　[2] Niimi A,Matsumoto H,Minakuchi M,Kitaichi M,Amitani R.Airway remodeling in cough-variant asthma.Lancet,2000,356(9229):564-565
　　[3] 于化鹏.支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘及急性支气管炎气道反应性特点及意义.中国实用内 科杂志，1999，19（4）：23
　　作者单位：843400 新疆 乌什县人民医院

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