PICC在临床中的应用及护理体会
来源:用户上传
作者:
[摘 要] 目的 掌握经外周静脉置入中心静脉导管并发症的原因及护理对策。方法 对58例PICC置管病人以及出现的并发症进行观察和处理。结果 58例PICC置管病人出现穿刺部位渗血2例，导管脱出l例，感染l例，静脉炎5例，静脉血栓形成2例，导管堵塞l例，接触性皮炎1例。结论 PICC置管操作简便、安全，成功率高。护理人员掌握PICC置管技术及并发症的预防和护理措施、重视对患者的宣教及导管的维护，可以有效降低并发症的发生。
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0248-02
外周静脉置入中心静脉导管（periphemlly inserted cectral catheter， PICC）是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。临床上用于需要中期至长期静脉输液的患者，尤其是需要反复进行化疗的肿瘤患者，PICC置管是安全可靠的选择。我院自2006年1月开始在临床医疗过程中采用PICC置管术，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 临床资料
本组58例患者中，男36例，女22例，年龄25～75岁，平均58.5岁。其中肺癌20例，乳腺癌11例，结肠癌7例，胃癌3例，胸腹联合伤9例，大面积烧伤8例。58例置管患者，1次穿刺成功51例，2次成功7例。穿刺血管为贵要静脉、肘正中静脉及头静脉。置入长度为45-55cm，置管时间为20～192天，平均置管时间为l51天。
2 方法
材料采用PICC穿刺包1只、无菌手套、可来福接头、无菌肝素盐水100ml、20 ml注射器、止血带、小垫枕。患者取去枕平卧位，手臂外展与躯干呈90°，选择要穿刺血管，用软尺测量预穿刺点至对侧胸锁关节距离做为置管长度的依据。打开穿刺包，戴手套，建立无菌区，准备可来福接头，铺第l块治疗巾于手臂下。抽吸肝素盐水预冲穿刺针及导管，将导管浸入盐水中，用络合碘消毒穿刺点上下各10cm，两侧到臂缘。暴露穿刺部位铺洞巾，生理盐水冲洗手套上的滑石粉。扎止血带，固定皮肤，以15-30。穿刺针进针，见回血后将穿刺针与血管平行继续推进1～2cm，松开止血带，左手食指、中指适度压住穿刺针末端lcm处的血管，右手将针芯退出，迅速将导管自插管鞘内送入5 cm，嘱患者头转向穿刺侧尽量靠近锁骨，防止导管进入颈内静脉。操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。然后继续缓慢匀速送入至所需刻度，用注射器抽吸见回血后以20 ml肝素盐水脉冲式冲管连接可来福接头正压封管，撕开、撤出插管鞘，缓慢拔出导形钢丝，撤去洞巾，58例置管患者，1次穿刺成功51例，2次成功7例。清洁穿刺局部，再次消毒穿刺局部皮肤，穿刺点小纱布覆盖局部加压止血，无菌敷贴将导管外露部分呈S型妥善固定。末端将同定翼固定好。操作完毕后拍x光片确定PICC导管位置并记录好穿刺的时间、日期、PICC管型号、置入长度、穿刺血管的名称、穿刺过程是否顺利。
3 PICC置管前的护理
PICC不同于一般的静脉穿刺，患者思想负担加重，紧张恐惧，甚至对治疗失去信心，护士应主动与患者交流，耐心细致地向患者和家属讲解置管的目的、操作过程、注意事项、可能的并发症以及整个过程所需要的时间、术中的配合。置管前病房紫外线消毒30分钟，室内减少不必要的人员走动，保持病房安静、整洁。
4 置管后的护理
4.1 一般护理严格执行无菌操作，置管后3天内每日更换穿刺点敷料，以后每周更换1-2次。保持敷料清洁干燥，如弄脏或不密封立即更换。去敷料时应顺着导管的方向往上揭，以免将导管拔出。碘伏以穿刺点为中心消毒3次，注意穿刺点有无红肿、渗血、渗液、外留导管的长度，穿刺侧上臂肿胀情况，并做好记录。用剪去头端的弹力袜套在穿刺部位上方，可防止患者无意将导管拔出。置管后嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动.致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。
4.2 合理安排输液顺序先输大分子、粘稠、刺激性强的药物，再输晶体。每天输液前及结束后用20ml注射器抽吸生理盐水正压封管，禁用5ml以下的注射器及高压注射泵，以防止导管爆裂，增加患者的痛苦和负担。不输液期间每周脉冲式封管1次，肝素帽每周更换1次，可来福接头每4周更换l次。
4.3 并发症的护理以及对策
4.3.1 穿刺部位渗血、血肿 原因为选择血管及穿刺不当、置管操作不熟练，技巧掌握不好，穿刺部位过度活动或有出血倾向及凝血机制障碍的病人。因此穿刺前应评估了解病人情况。术后穿刺处给予无菌纱布压迫，并以绷带包扎，24小时内适当限制臂部活动，注意观察局部渗血及肢体血运情况，如渗血较多敷料湿透随时更换。
4.3.2 导管阻塞 常见原因有血块或纤维凝块、药物沉淀、导管错位、导管扭结、导管尖端形成的纤维鞘，预防：①首先应正确合理使用导管，中心静脉导管管腔狭窄，经中心静脉导管输血易形成血栓；②掌握正确的冲管、封管技术，冲管时应采用脉冲式冲管法，使冲洗液在管腔内产生湍流，以清洁和漂净管壁；每次输注完胃肠外营养（TPN）液及血液制品后，应认真封管，封管时应用20ml针管进行正压封管，边推注边退针以使液体充满整个管腔，推注的速度宜慢，以降低液体对血管壁的冲击力；尽量选用带有定向阀的导管，带有定向阀的导管阻塞发生率比普通导管低。发现导管阻塞后应由经过专门培训的护士用尿激酶打通受阻通道。用NS l0ml+尿激酶10万u进行溶栓，使药液充分均匀充满管腔，等待15～30 min，反复慢慢尝试回抽。不可用力冲管或用导丝机械清除凝血块，临床采取脉冲正压封管是预防导管堵塞的关键所在[1]。
4.3.3 导管断裂 在剪切导管、注射器操作或输液泵输液时，压力过大均可能导致导管断裂。注射器操作时避免压力过大，不宜用l0 ml以下的注射器进行操作，因为小注射器施加在导管壁上的压力大；避免使用高压力注射器进行操作：应用输液泵避免压力过大，严格遵照说明来调整输液泵的压力。如发现导管断裂，就近使用止血带或布条扎在病人上臂较高位置，以阻止静脉回流；同时注意触摸手臂动脉有无搏动，避免动脉受压迫。然后利用X线确认导管断端位置后由专科医生处理。
4.3.4 导管相关性血栓形成 血栓形成的始动因素是血管损伤，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管损伤。紧接着就会产生血小板聚集，在某些情况下会发展成为血栓或纤维鞘。导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而促使了血栓的形成。预防性使用抗凝剂可以减少长期置管导管源性血栓形成的发生。导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时血栓的发生率低。如怀疑血栓存在，应立即停止输液并通知医生，通过静脉描记图来进一步确认。并根据血栓阻塞程度、静脉受累情况、症状严重程度等来决定如何处理。若为保守处理应重建静脉通路，进行6～8周的持续抗凝治疗，这期间病人应避免使用置管侧的手臂并保留PICC管道直到静脉描记图显示血栓已完全溶解。
4.3.5 静脉炎 ①机械性静脉炎是因置管过程中或置管后导管在血管中反复移动损伤血管内膜引起的，多在置管后3天内发生。机械性静脉炎的发生与导管材料、操作者的技术水平、病人血管状况及机体免疫状况有关。当病人诉手臂触痛或局部轻微发红，应给予局部热敷，使静脉管腔扩张，从而降低导管与静脉的摩擦。②化学性静脉炎主要是输入药物的pH值过高或过低、液体渗透压过高时，血管内膜可发生损伤从而导致化学性静脉炎。药物PICC管道注入大静脉迅速被稀释，出现化学性静脉炎的情况还是比较少见。
4.3.6 液体外渗 置入导管后，首先用x线照射确认导管尖端所处位置。治疗过程中一旦发现液体外渗应立即停止输液，用止血带扎在尽量靠近病人腋窝处的位置，目的在于固定导管在静脉中的位置，防止移入心脏或肺循环中；同时触摸桡动脉的搏动来判断止血带等有无压迫动脉。断开输液管与注射针座的连接，抽吸导管腔中的液体。渗透严重者可用注射器穿刺周围组织抽吸未被吸收的液体。若输入的是毒性药物还可根据溶液的性质来决定使用热疗或冷疗，情况允许可用解毒剂注入皮下组织。根据病人具体情况决定是否要重建静脉通道。
4.3.7 接触性皮炎 见于高敏体质的病人，导管在体外的部分及敷盖的透明贴与皮肤接触，出现红、肿、瘙痒，散在红疹及水疱样改变。可用无菌纱布将导管体外部分与皮肤隔开，局部皮肤消毒后涂以抗过敏药物，避免抓挠。此种情况不用拔管，一般不影响治疗。
5 讨论
相关护理文献已经证明PICC是安全并且有效的，由于肿瘤患者治疗时间长，为了减轻患者痛苦，同时提高其生活质量，建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是化疗药物通过PICC管道注入大静脉迅速被稀释，解除了化疗药物对血管、局部组织的刺激[2]。PICC导管为肿瘤及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径，对保证患者配合治疗，完成化疗计划起到积极作用。与传统的中心静脉置管术所出现的气胸、血胸、神经和胸导管损伤相比，PICC置管术是一种操作方便、安全可靠的深静脉置管术。PICC管穿刺点在外周，血管表浅直观，穿刺易定位，置管成功率高，插管易固定，活动不受限，留置时问长。尽管PICC优点很多，但它带来的并发症一直是我们关注的焦点。PICC置管后，患者出院后须带管维持，患者及家属掌握相关知识和健康教育需求，就显得尤其重要。在置管的不同时期，患者的知识需求各有侧重。护理人员对PICC置管技术及并发症的原因和护理措施的掌握，重视对病人的宣教，做好导管的维护，可以有效地延长导管的使用寿命。
参考文献
[1] 骆小京.经外周静脉置入中心静脉导管在NICU中的应用[J].中华护理杂志，2000，34（4）：232-233.
[2] 朱石洁，尹向莉，崔春梅，等. PICC置管用于大剂量静脉化疗观察与护理[J].现代护理，2002，8（7）：502.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1148257.htm
