老年糖尿病肾病尿毒症患者的护理

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　　糖尿病肾病(DN)是糖尿病血管病变的严重慢性并发症之一，已成为糖尿病患者的死亡原因。在终末期慢性肾功能衰竭做透析和肾移植的患者中约25％是糖尿病肾病患者，而Ⅰ型糖尿病患者多死于肾功能衰竭，老年患者死亡率更高，正确的治疗与护理，对老年糖尿病肾病尿毒症患者的预后至关重要。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1一般资料2000年5月～2007年5月，我科共收治老年糖尿病肾病尿毒症患者80例，其中男性46例，女性34例；年龄60～84岁，平均年龄68.5岁。本组患者糖尿病病史均在20年以上，糖尿病诊断符合1998年WHO标准。肾小球滤过率(GFR)<10 ml/min，血肌酐(SCr)＞707 μmol/L。
　　1.2结果80例患者中，75例血糖控制比较满意，5例因服药不规律拒绝使用胰岛素，血糖偏高。80例患者中规律血液透析66例，SCr保持在395～440 μmol/L，血尿素氮(BUN)保持在18 mmol/L以下，10例因经济困难未能坚持血液透析，其中1例肾功能恶化，临床症状加重，3例因并发多脏器功能衰竭死亡。
　　
　　2护理
　　
　　2.1饮食护理饮食治疗是糖尿病肾病最基本的治疗措施。严格控制饮食可使血糖降低，有利于血脂和血压的控制。糖尿病肾病早期应限制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄入量应不超过30～40 g。宜采用低盐饮食，较低的钠摄入量不仅有利于糖尿病的控制，更可起到降压的作用。高脂膳食是糖尿病的重要危险因素之一，应予避免。脂肪宜选用植物油。禁烟酒，少食油腻、煎炸、含糖高的食物。常用食物有冬瓜、苦瓜、山药、黄鳝等。可适量食用瘦肉、鸡蛋、牛奶等补充必须氨基酸。
　　2.2血液透析的护理
　　2.2.1透析前的护理①患者的心理准备：老年患者适应能力差，心理负担重。对初次接受透析的患者，应给予适当的解释，以减少恐惧，增加安全感。对长期透析的患者，则应让患者和其家属了解透析治疗的重要性，使其对血液透析有较深入的了解，以取得合作。②测量血压、体温、脉搏、呼吸和体重。
　　2.2.2透析过程中的护理①建立血液透析中的血管通路，并适当固定。②调节机器控制系统。透析开始时血液速度要从慢（50 ml/min）逐渐增快，约15 min左右才能使血流量达到200 ml/min，待血流量稳定后，设置好各种报警阈值。③定时测生命体征的变化
　　2.2.3透析后的护理①留取血标本进行生化检查，了解透析效果。②拔除导管，动脉压迫时间要长，压迫点要正确。③密切观察患者的情况，并测血压、脉搏、呼吸及体重。2.3用药护理
　　2.3.1口服降糖药物①磺脲类降糖药。磺脲类药物应在饭前0.5 h口服。主要副作用为胃肠道反应，肝脏损害。用药剂量过大、进食少、活动量大，老年人易发生低血糖反应。较少见的过敏反应有皮疹、粒细胞减少等。②双胍类降糖药。此类药物应在进餐前或餐后服用。苯乙双胍胃肠反应大，可引起酮尿高乳酸血症，禁用于肝肾功能不全、心肺功能不全、低氧血症等。用药过程中监测尿酮体及肝功能，二甲双胍有轻度胃肠道反应，少数患者有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。③阿卡波糖。阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，副作用有腹胀、腹痛、腹泻或便秘，溃疡病、胃肠炎症忌用。
　　2.3.2注射用胰岛素①副作用。低血糖反应：最常发生，危险性较大，主要与用量较大、进食较少、运动过多有关。过敏反应：局部注射部位可发生血肿、瘙痒、皮疹；全身反应包括皮疹、血管神经性水肿甚至发生过敏性休克。注射部位脂肪萎缩。②注意事项。剂量应准确：胰岛素剂型不一样，特别注意每毫升的含量，以免发生剂量不准。注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前0.5 h注射。注射部位的选择与轮换：常用部位有臀大肌、上臂外侧、腹部、股外侧。胰岛素的保存：5℃冰箱保存（长效及中效可保存3年，普通RI保存3个月），禁止冰冻，为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1 h自冰箱取出恢复至室温。混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。
　　2.4对症护理
　　2.4.1贫血治疗的护理尿毒症患者多数贫血，重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药。同时补充造血原料（铁剂、叶酸），严重贫血可适当输新鲜血。
　　2.4.2高血压治疗的护理高血压可引起肾脏损害，反之，肾脏损害又会加重高血压。降压治疗对于改善肾小球滤过率很重要，要尽可能使血压降至17.3/10.6 kPa以下，目前对糖尿病合并高血压患者多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗。有高血压者应合理应用降压药物使血压得到充分控制，在体位变换如起床、上厕所时，动作应缓慢，以免出现体位性低血压。
　　2.4.3肾性骨病治疗的护理应适当补充活性维生素D及钙剂，应用维生素C、维生素E等。
　　2.4.4感染治疗的护理合并感染时，应尽量选用无肾毒性或肾毒性较小的抗生素，以免加重肾脏负担。
　　2.4.5代谢性酸中毒的护理酸中毒不严重时可给予碳酸氢钠1～2.0 g/次口服， 3次/d。当二氧化碳结合力<13.5 mmol/L时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。
　　2.5心理护理老年糖尿病肾病透析患者易发生偏执、抑郁等不良心理问题，且由于消化吸收功能减退，易导致营养代谢紊乱、免疫功能低下、心律失常、低血压、心输出量不足等问题。情绪紧张可致交感神经兴奋、胰高血糖素合成加强、葡萄糖生成输出增多导致血糖增高。在丧偶与子女居住者中有50％出现焦虑抑郁。独居者则有80％出现焦虑、抑郁、绝望甚至放弃治疗。老年护理不仅局限于疾病生活护理，尚需从深层次的情感护理入手，护理中应重视心理调节，以沟通、鼓励、安慰为主，与家属积极联系，争取家庭成员全方位的支持。
　　
　　3讨论
　　
　　给予个体化心理辅导以及做到合理膳食、改善营养不良，能够显著提高老年糖尿病肾病患者的生活质量。要积极地控制血糖、血压、血脂，改善营养状况，充分进行透析，预防感染，有效控制并发症，这样才能有效地提高老年糖尿病肾病尿毒症患者的生活质量和生存率。
　　（收稿日期：2008-03-22）

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