急性冠状动脉综合征中抗凝和抗血小板制剂的使用

来源:用户上传      作者: 孙艳华 金殿鑫

　　急性冠脉综合征是指急性心肌梗死和不稳定性心绞痛,一般是由于动脉粥样斑块不稳定破裂继而血栓形成所致,抗凝和抗血小板联合治疗比单一使用抗血小板治疗效果优越。本文根据目前临床的应用情况及新进展总结如下。
　　1 阿司匹林
　　阿司匹林是治疗急性冠脉综合征的基石,广泛运用于缺血性血管事件的一级和二级预防。研究证明血栓烷素A2是血小板的强力激动剂,激活血小板并使血小板对纤溶抵抗,结果导致血小板聚集和形成血栓。阿司匹林通过对其酰基部分与血小板内环氧化酶不可逆结合,使酶乙酰化失活,从而阻止TXA2的合成,防止血小板激活和血管收缩。
　　有文献报道[1],长期服用阿司匹林者不但心梗发生可能性小,即使发生了严重程度也比从不用阿司匹林的要轻,较多表现为非ST段抬高性心梗。中国中、高危人群如果百分之百合理使用阿司匹林,每年能避免100万例死亡。胡大一教授称:心肌梗死一级预防是针对所有尚未发生心肌梗死,但年龄大于五十岁、有高血压、糖尿病,高脂血症、吸烟、冠心病家族史等高危因素的人群所采取的预防措施。阿司匹林在心梗一级预防拥有大量循证医学证据,被誉为“防治心脑血管事件的基石”,是包括中国在内众多国家的临床诊疗指南推荐药品。但服用阿司匹林会出现一些不良反应和恶心。偶有消化道出血和颅内出血的报道。其禁忌证包括过敏、活动性出血、严重高血压和不能耐受者。服用拜阿司匹林反应会有所减轻。
　　 2 噻蒽吡啶类
　　噻蒽吡啶类药物包括噻氯吡啶(抵克力得)和氯吡格雷(玻立维)两种药物,具有抗血小板的效应,通过抑制ADP诱导的血小板聚集而达到减少缺血性事件的作用。与阿司匹林合用,可产生明显的效果。
　　氯吡格雷口服吸收快,血浆药物浓度达高峰时间短,常用剂量为75 mg/d。抗血小板药物氯吡格雷(75 mg,1次/d)联合标准阿司匹林治疗,对于急性心肌梗死(抬高型心肌梗死)的患者显著有益。氯吡格雷的长期有效性和安全性已通过10万人的临床研究,并用于全世界4100万患者的临床治疗。多项临床研究已证明,氯吡格雷对动脉粥样硬化血栓形成性疾病患者有早期和长期保护作用,这类患者包括不稳定型心绞痛、心肌梗死、早期缺血性脑卒中,“在阿司匹林治疗的基础上,加用75 mg/d氯吡格雷,能显著降低院内死亡的相对风险7%,并降低死亡、心脏病复发或脑卒中的风险达10%,但并未发现严重的出血情况的增加。英国牛津大学的Rory Collins说:”据估计,全世界每年约有1000多万名心脏病或心肌梗死患者,这一研究发现的推广,将在挽救他们的生命和减少残疾方面做出重要的贡献。
　　在冠脉成形术并安放支架的患者中,短期使用阿司匹林和氯吡格雷比单独使用阿司匹林或华法令更能降低心梗的发生率[2]。因此认为,阿司匹林和氯吡格雷联合应用是冠脉支架术患者最佳的抗血小板方案。
　　3 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)的抑制剂
　　GPⅡb/Ⅲa 抑制剂是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(GPⅡb/Ⅲa抑制剂),是近年来研发的抗血小板聚集的新药。其作用机制主要是通过阻断血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa受体,使GPⅡb/Ⅲa不能被激活,进而让其无法与纤维蛋白原相结合,最终导致抑制血小板聚集[3]。
　　 对于GPⅡb/Ⅲa抑制剂在ACS治疗中的意义,国外进行了大量的临床试验,其中较为大型的主要有以下几例。EPIC试验,EPLOG试验,同样在美国进行的5个大型随机试验(病例总数超过35 000例),对GPⅡb/Ⅲa抑制剂在ACS患者经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗中的作用进行了客观评价。最终得出结论:(1)本药可显著降低患者30 d内病死亡和MI复合终点的发生率(平均降低12%)和1年病死率,而且这一作用与所选用的介入治疗手段无关。(2)ACS的高危患者,特别是血清心脏肌钙蛋白水平增高者更能够从本药治疗中获益[4]。
　　 GPⅡb/Ⅲa抑制剂的主要不良反应是大出血,以静脉途径的阿昔单抗多见,严重时需输注血小板制剂,因此在使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂期间要监测血小板。
　　 参 考 文 献
　　[1] Hayden M,Pignone C.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:A summary of the evidence for the US. Preventive Services Task Force.Ann Intern Med,2002,136:161-172.
　　[2] CURE study Investigators.The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial programme:rationale, design,and baseline characterstics including a meta-analysis of thienopyridines in vascular disease.Eur HeartJ, 2000,21:2033-2041.
　　[3] 田建伟,刘朝中,江一清,等.血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及在冠心病临床应用的研究进展.中国心脏杂志,2000,12:306-308.
　　[4] Califf RM,Pursuit R.Presented at the 70th Scientific Sessions of the American Heart Association,1997,11:7-12.

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