LCP内固定联合药物治疗老年性肱骨近端骨折

来源:用户上传      作者: 陈海良 庞瑞明 盛朝辉 刘红财 曾伟坤 吴泽荣

　　【摘要】 目的 研究锁定加压钢板(LCP)对老年性肱骨近端骨折的治疗效果。方法 对 31例老年肱骨近端骨折患者采用LCP内固定及抗骨质疏松治疗，并观察患者的症状及功能改善情况。结果 采用neer肩关节功能评分标准，全部31例患者功能改善良好，总优良率为87.1%。结论 锁定加压钢板(LCP)技术是针对老年性肱骨近端骨折的有效治疗方法。
　　【关键词】 锁定加压钢板；老年性； 肱骨近端骨折；骨质疏松
　　
　　Effect of the LCP and drugs with senile proximal humeral fracture
　　
　　CHEN Hai-liang, PANG Rui-ming, SHENG Zhao-hui, et al. Department of Orthopaedics,Chinese Traditional Medical Hospital of Baoan District,Shenzhen 518133，China
　　
　　【Abstract】 Objective To study the effect of locking compression plate(LCP) with senile proximal humeral fracture.Methods 31 casese of senile proximal humeral fracture patients were treated with LCP and anti-osteoporosis drugs,and observed the symptoms and functional improvement.Results All the patients had got satisfactory functional improvement according to the neer scoring standards, the good rate of the effect was 87.1%.Conclusion The LCP technology is a effective method to senile proximal humeral fracture.
　　【Key words】 Locking compression plate;Senile;Proximal humeral fracture;Osteoporosis
　　
　　肱骨近端骨折较常见,以中老年人多见，文献报道其发生率可达4%甚至更高。其治疗方法多样,但术后出现的肩关节活动受限、疼痛及内固定松动等问题,一直困扰着临床医生。如何减少软组织损伤,达到精确对位,可靠固定,常是争论的焦点［1］。自2005年6月至2009年12月本院应用锁定加压接骨板(locking compressionp late,LCP)内固定治疗中老年性肱骨近端骨折31例，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组31例，其中男13例，女18例，年龄最大93岁，最小61岁，平均69岁。其中合并肩关节脱位5例，骨折按neer分类：Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型骨折5例，其中合并心血管疾病10例，呼吸系统疾病8例，内分泌疾病5例，泌尿系统疾病1例，术前对基础疾病予以充分准备，全部采用LCP钢板内固定。手术在伤后3~12 d进行，平均5.1 d。
　　1.2 手术方法
　　平卧位，患肩垫高，行三角肌胸大肌间隙入路。分离头静脉，将头静脉连同胸大肌一起牵向内侧，将三角肌牵向外侧，必要时切断三角肌的前方锁骨部。可充分显露肱骨头，尽量避免行骨膜下剥离，保护软组织和血供。适当牵引外展使骨折复位后可用克氏针临时固定，将适当长度的肱骨近端锁定钢板置于大结节下5 mm，结节间沟后缘1 cm，用点状复位钳固定。在钢板近端根据骨折情况用2~4枚锁定螺丝钉固定，螺钉禁忌穿出软骨面，然后标准皮质骨螺钉固定骨折远端，根据情况使用动力加压或用带有锁定头的螺丝钉固定。对有明显骨质疏松及骨缺损者取自体骨植骨，肩袖损伤患者同期修补，并缝合固定于钢板缝合孔上。术后3 d即行肩关节功能锻炼。
　　1.3 药物治疗 术后常规应用抗生素预防感染等治疗，配合鲑鱼降钙素注射液或喷鼻剂加服钙尔奇D片治疗，其中鲑鱼降钙素注射液，前2周50IU/d肌内注射，2周后隔日50 IU肌内注射，再2周后鲑鱼降钙素喷鼻剂喷鼻200 IU/d，两鼻孔各100 IU； 钙尔奇D，600 mg 1次/d，口服。
　　2 结果
　　本组随访8~16个月，平均11.3wh 月。术后摄X线片均达到满意复位。骨折全部愈合，愈合时间8~14周，平均9.6周。术后采用国际上通用的neer肩关节功能评分标准：总分100分，疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖复位10分。总分≥90分为优，81~89分为满意，71~80分为不满意，≤70分为失败，优18例，良9例，一般4例，优良率为87.1%。
　　3 讨论
　　3.1 老年肱骨近端骨折的解剖特点
　　肱骨外科颈位于解剖颈下2~3 cm，此处为松质骨与皮质骨的交界处，容易发生骨折，中老年患者由于存在骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失，肱骨干皮质骨变薄，使肱骨大结节及外科颈成为骨折最易发生处，肱骨近端一旦发生骨折，极易粉碎，造成复杂骨折，常规的内固定很难达到有效的固定。
　　3.2 与传统内固定比较
　　传统T形、三叶形钢板是非刚性钉板结合，仍需要更广泛的软组织剥离，紧密贴附才能达到对骨折的有效固定，从而加重对骨折部位血运的破坏，术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率较高［2，3］；同时由于肱骨大、小结节受到肩袖肌群的牵拉，具有分离移位的趋势，尤其对于骨质疏松患者，早期活动很容易导致螺钉松动、骨折块移位，所以术后制动时间较长，常出现肩袖粘连、关节功能受限及疼痛［1］。
　　LCP基本克服了以前内固定的缺点，它的主要优点如下：①无需剥离骨膜，对骨折周围内环境破坏少，骨折后释放在局部的BMP能够保持较高的浓度，利于日后骨折的愈合；②钢板与骨质间留有空隙，以供滋养血管生长，有利于骨折端血运的恢复，同时不会造成钢板侧骨萎缩，从而增加骨折愈合的机会；③钢板螺钉孔带有螺纹，与锁定螺钉咬合后能达到框架式固定效果，对骨折段整体具有较强的把持能力；④锁定镙钉与钢板呈发散状的设计适用于中老年骨质疏松患者和Ⅲ~Ⅳ型粉碎骨折，对较小的碎骨块具有支撑稳定作用［4］，减少了因早期功能锻炼而发生的骨折移位；⑤LCP的钉孔设计，可行骨折成角稳定固定或动力加压固定，既利于骨块复位，又不引起复位的丢失［4］；⑥钢板边缘缝合孔结构便于一期修复肩袖损伤，有利于肩关节功能的恢复［5，6］。LCP钢板固定稳定，术后第2天即开始肩关节功能锻炼，避免肩关节长期制动休息导致肩关节的粘连，影响关节功能。
　　3.3 术中注意事项
　　①术中减少软组织的剥离，尽量不要打开关节囊，保护肱骨头的血供，防止肱骨头的缺血性坏死［1］；②肱骨外科项骨折位于松质骨与皮质骨交界处，易发生骨折，骨折后局部形成血肿并可伴肩袖损伤，应争取解剖复位，修复肩袖并维持骨折端的稳定；③肱骨结节间沟处骨皮质较厚，骨折中不易粉碎，此处可以作为解剖复位的参照点。安装钢板螺钉时应注意钢板安装在结节间沟后1.0 cm，上缘离肱骨大结节顶端0.5 cm，以免钢板压迫肱二头肌长头肌腱或钢板放置位置过高，肩关节外展时产生肩峰撞击综合征；④钻孔时不要钻透对侧骨皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动，肱骨头一般用2~3枚锁定螺钉，如有冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上。

　　3.4 抗骨质疏松治疗
　　手术只是治标，老年人骨质疏松性骨折的治疗不能仅靠外科治疗，还需要进行综合治疗，即手术的同时进行骨质疏松病因学的治疗，做到标本兼治。由于采用此术式的患者较少，未设立对照组，但从术前与术后3个月的骨密度检查结果对比来看，术后的骨矿物质含量有明显的改善。李晓林等［7］研究认为，鲑鱼降钙素能减少骨量丢失，促进骨矿化，提高骨密度；使软性骨痂向骨性骨痂转换加快，加快骨小梁的形成和成熟，改善骨结构，提高骨的生物力学特性和抗骨折能力(骨强度)，降低骨折的发生率。鲑鱼降钙素通过作用于破骨细胞受体，抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量，同时抑制肾小管对钙、磷、镁等多种离子重吸收。抗骨质疏松治疗能促进骨折早期愈合，增加骨折手术复位后骨的稳定性，减少卧床时间，促进早期功能锻炼，有利于患肩功能的恢复。抗骨质疏松治疗通过抑制破骨细胞功能、减少破骨细胞的数量和活动、作用于骨细胞促进骨形成等作用使成骨与破骨的负平衡得以改善，提高了老年人全身BMD，改善了骨的质量，减少了老年骨质疏松性骨折的发生［8］。
　　3.5 术后锻炼注意事项
　　肱骨近端骨折术后的功能锻炼对于肩关节功能恢复起相当重要的作用，术后三角巾悬吊固定3周，术后2 d做耸肩运动，适度活动肘腕关节，术后1周在健手保护下做被动肩关节摆动锻炼，术后2周主动肩关节摆动锻炼，术后3周做上肢上举锻炼，开始在健侧协助下被动上举过渡到主动上举。
　　综上所述，本组病例显示了较好的疗效，但LCP不能解决所有问题，作者认为治疗中老年肱骨外科颈骨折应尽量选择合理的手术方式，如解剖颈以上的部分粉碎并游离的骨折，因为肱骨头的血供完全破坏，可行一期肩关节置换术。另外，在应用LCP固定时术前必须重视植骨，植骨不仅仅限于骨不连的患者，最后，还要注意术后肩关节的功能锻炼，Ⅰ期处理后的外展固定及早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早的功能锻炼也是肱骨上端骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施。
　　参 考 文 献
　　［1］ Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, et al. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg(Am),2002,11:1919-1925.
　　［2］ 巫伟东,詹伟彦,何开正,等.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折.中国矫形外科杂志,2003,11(12):1526-1528.
　　［3］ 黄强,王满宜,荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2005,25(3):159-164.
　　［4］ 曹清,马宝通.锁定钢板在临床中的应用.中国矫形外科杂志,2008,12:930-931.
　　［5］ Kannu S P, Niemi S, Parkkari J, et al. Why is t he agestandardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly pop ulation.J Bone Miner Res,2002,17(8):1363-1367.
　　［6］ Nyffeler R W, Werner C M, Sukthankar A, et al. Association of a larger lateral extension of acro mion wit h rotatorcuff tears. J Bone Joint Surg(Am),2006,88(4):800-805.
　　［7］ 李晓林,卢伟杰,吴丹,等.鲑鱼降钙素对绝经后骨质疏松症疼痛的疗效观察.实用医学杂志,2000,16(9):784-785.
　　［8］ 沈爱东, 徐瑞生, 包聚良.DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性粗隆间骨折.实用骨科杂志,2008,14(1):14-16.

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