跟骨骨折切开复位内固定治疗的疗效观察

来源:用户上传      作者: 张斌 李昌坤 杨先武 程翔 许涛 梁耘

　　[摘要] 目的：了解跟骨骨折切开复位内固定的治疗效果。方法：采用描述性方法，分析切开复位内固定治疗跟骨骨折52例（56足）临床资料。结果：随访6～24个月，44例（84.6%）愈合优良，3例（5.8%）切口交角处皮瓣缘皮肤坏死，2例（3.8%）切口内血肿形成，3例（5.8%）发生深部感染；AOFAS踝足功能评分为优18足，良23足，可11足，差4足，优良率为73%。结论：跟骨骨折通过切开复位内固定手术治疗及早期功能锻炼能达到满意的临床疗效。
　　[关键词] 跟骨；骨折；手术治疗；内固定
　　[中图分类号] R683.42 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-189-02
　　
　　The clinical effect of the surgical treatment of calcaneal fractures with internal plate fixation
　　ZHANG Bin, LI Changkun, YANG Xianwu, CHENG Xiang, XU Tao, LIANG Yun
　　Department of Orthopedics, the People's Hospital of Jiangyou City, Sichuan Province, Jiangyou 621700, China
　　[Abstract] Objective: To evaluate the clinical effect of the surgical treatment of calcaneal fractures with internal plate fixation. Methods: To analyze clinical data of 52 cases of bone fractures patients treated with internal fixation retrospectively. Results: 52 cases were followed up for ６to 24 months. 44 cases(84.6%)were cured excellent，３ cases(5.8%) had wound necrosis, 2 cases(3.8%) had hematoma formation and 3 cases(5.8%) had deep infection. According to AOFAS ankle score system, the results were excellent in 18 cases, good in 23 cases, fair in 11 cases and poor in 4 cases. The excellent and good rate was 73%. Conclusion: The treatment of calcaneal fractures with internal plate fixation and postoperative rehabilitation exercise can obtain good effect．
　　[Key words] Calcaneus; Fractures; Surgical treatment; Internal fixation
　　
　　跟骨骨折主要由坠落伤和车祸等高能量损伤造成，占跗骨骨折60%，其中关节内骨折占所有跟骨骨折的75%[1]。其保守治疗的效果不佳，而手术治疗并发症较多，早期有可能发生腓肠神经损伤、切口皮瓣坏死、切口血肿及感染等[2]，处理非常棘手。本文分析了我院切开复位内固定治疗跟骨骨折52例（56足）的临床资料，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择本院2002年8月～2010年４月52例（56足）跟骨关节内骨折，行切开复位钢板内固定治疗并随访者。其中，男44例，女8例；左足13例，右足35例，双足4例。年龄18～55岁，平均36.2岁。坠落伤23例，车祸伤17例，压砸伤12例，均为闭合骨折，合并颅脑损伤3例，胸腰段骨折4例，腹部闭合性损伤3例，骨盆骨折2例，下肢其他部位骨折6例。SandersⅡ型25足，SandersⅢ型31足。受伤至手术时间最短7 d，最长21 d，平均14 d。均采用异型跟骨钢板固定，取自体髂骨移植16足，人工骨移植40足。
　　1.2 治疗方法
　　跟骨骨折切开复位内固定治疗。于伤后10 d以内行手术治疗，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术时间延迟至伤后14～21 d。术后足踝中立位石膏外固定，患足部抬高3 d，8 h引流量小于10 ml时拔除引流。术后常规应用抗生素48～72 h，鼓励主动足趾等长运动。术后2周拆线，3 d后去石膏行踝关节功能锻炼，术后6～8周扶拐部分负重功能锻炼，术后3个月后开始逐渐增加负重程度。
　　2 结果
　　2.1 AOFAS踝足功能评分
　　参照AOFAS踝足功能评分标准对术后患者有否疼痛、步态、距下关节活动、行走是否支具辅助加以评估，其中，优18足，良23足，可11足，差4足，优良率为73%。
　　2.2随访情况
　　随访６～24个月，52例患者44例（84.6%）愈合优良，有3例（5.8%）1周内发生切口转角处皮瓣切缘皮肤坏死，经TDP照射及换药痊愈。2例（3.8%）切口内血肿形成，经间断拆线引流、厚敷料加压包扎痊愈。3例（5.8%）发生深部感染，其中1例经清创后创腔持续冲洗后痊愈；1例冲洗时切口漏液改为开放换药3周后瘢痕愈合；1例经换药好转但伤口未愈出院，院外伤口经久不愈，半年后在当地取出内固定后仍未愈合形成慢性窦道，患者放弃治疗。本组无腓肠神经损伤患者。
　　3 讨论
　　跟骨为人体最大的附骨，是足弓的重要组成，对人体的负重及行走至关重要, 跟骨关节由前、中、后关节面组成，前、中关节面小且常连为一体，后关节面大，为距下关节的主要组成部分。跟骨骨折后常出现距下关节破坏，跟骨的长宽、高度及宽度变化，其生物力学特性遭到严重破坏。与跟骨骨折无法达到最佳疗效相比，皮瓣坏死和跟骨感染是更令人棘手的问题，所以关于其治疗方法一直以来有较大的争议。大多数临床医师认同重塑关节面的完整性是减少创伤性关节炎的基础，如果关节内骨折不行手术治疗预后可能会更差[3]。
　　3.1 手术时机的选择
　　跟骨骨折的手术治疗时机取决于患者全身状况、是否合并并发症及骨折周围软组织条件等。伤后即手术治疗可使骨折良好复位，减少术后出血肿胀、创口愈合困难等并发症[4]，但此时间段内难以获得必需的患者的信息，明确受伤的严重程度及局部软组织损伤的程度。错误地决定仓促进行手术将导致严重的软组织损伤。一期复位应在伤后3周内进行，术前制动，局部冰敷，使用消肿药物有利于减轻局部肿胀，足的跖深屈肌的内在锻炼也有利于控制水肿。当整个足部周围有连续且均匀的皮肤皱褶形成时，表明静脉及淋巴回流通畅，此时为最佳手术时机，通常为伤后10~21 d（平均14 d）。
　　3.2手术入路的解剖及手术技巧
　　跟骨骨折手术至今没有公认的最佳手术入路，跟骨外侧延长切口入路可显露整个骨折部分，可直视下直接治疗整个跟骨的形态损伤，包括外侧壁的爆裂骨折，进行跟骨结节对前突的复位和跟骰关节的复位，并进行整个距下关节的显露和复位[5]。是目前临床上应用最多的手术入路。跟骨骨折切口的愈合和其解剖因素有关。在手术时以克氏针钻人距骨、骰骨和腓骨远端并预弯作牵引阻挡，避免人工牵引用力不均及反复磨擦加重软组织损伤。止血带的使用既避免了出血影响显露可缩短手术时间又可避免使用电刀，以免热灼伤加重血供危机。对植入物的选择是既要能提供最大限度的稳定，又要有尽可能低的外形以免影响切口的关闭。跟骨解剖形态的恢复，特别是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未矫正也会使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可导致创缘皮肤坏死[6]。切口的关闭和手术本身同样重要，切口应分层缝合，从两端向拐角缝合，待缝合完毕后从两端向拐角处打结，这样可以降低切口拐角的张力。切口下血肿既易引起深静脉血栓形成影响皮瓣存活又是感染发生的病灶，故术后常规放置小的引流管（1/8英寸），并用厚敷料包扎以防止血肿形成。

　　3.3 影响跟骨关节内骨折预后因素
　　许多学者研究表明[7]，跟骨骨折的功能恢复和以下因素有关：跟距关节的准确复位，距下关节的早期活动锻炼，恢复跟骨的正常形态（高度、宽度和对线关系），足中部相对于足前部的准确复位，腓骨下的减压等。其中，距下关节面不平整引起的距下关节骨关节炎为跟骨骨折后疼痛的最常见病因；此外，跟骨横径增宽和跟腓间距变窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压，也是跟骨骨折后疼痛的另一原因。早期功能锻炼保存了距下关节、踝关节和跗横关节的功能，减少跗跖关节与跖趾关节的粘连及脂肪垫萎缩，可有效降低跟骨骨折术后关节僵硬及疼痛的发生率，而稳定的内固定是早期功能锻炼的基础。
　　本组52例（56足）经切开复位内固定手术治疗，随访6～24个月，44例（84.6%）愈合优良，3足切缘皮肤坏死，2足切口内血肿形成，2足深部感染经治疗均痊愈， AOFAS踝足功能评分优良率为73%，临床疗效满意。但本组病例样本量偏少，且没有包括开放性跟骨骨折及关节面严重损伤的SandersⅣ型骨折，不能全面反应在跟骨骨折治疗中所存在的问题，尚需在临床工作中进一步总结。
　　[参考文献]
　　[1] Roy Sanders. Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.
　　[2] 俞光荣,梅炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志,2000,8(7):755-757.
　　[3] 黄洪斌,鲍丰,张根福,等．跟骨骨折术后创口不愈合原因分析及对策[J]．中华创伤骨科杂志,2005,7(3):294-295．
　　[4] 张本斯,王凡,王松,等,外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖[J]．四川解剖学杂志,2002,10(4):193-195．
　　[5] Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: Results using a prosnostic tomography scan classification[J].Cline Orthop,1993,290(10):47-54.
　　[6] 叶正云,王海泉,吴小松,等.波及距下关节的跟骨骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,19(7):460-461.
　　[7] 姜新华,李顺利,黄建明.跟骨可塑型肽钢板治疗跟骨关节内骨折疗效分析[J].国外医学:骨科学分册,2004,25(2):123-125.
　　（收稿日期：2011-11-10）

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