胸腔镜辅助小切口肺癌根治术32例体会

来源:用户上传      作者: 王海江 夏宗江 李红春 夏照华

　　[摘要] 目的 探讨电视胸腔镜辅助下小切口根治性肺癌切除的可行性。方法 回顾性分析2008年5月～2009年6月32例肺癌患者的临床资料,肺叶切除术19例,全肺切除术11例,中转开胸手术2例。结果 术后病理:鳞癌20例,腺鳞癌4例,腺癌6例,所有手术患者均安全度过围手术期,无手术死亡病例,术后切口疼痛轻。手术时间、术中出血量、术后胸腔闭式引流时间与常规开胸手术相比差异无统计学意义。结论 VATS辅助小切口肺癌切除术安全,可达到彻底切除的目的,只要正确把握指征,手术操作得当,可作为常规手术。
　　[关键词] 胸腔镜辅助小切口;肺叶切除术;肺癌
　　[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-100-02
　　随着电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)在临床的广泛应用,VATS辅助下肺叶切除术越来越普遍,因具有安全、快捷、损伤小等特点,已成为胸外科常用的手术方法之一。2008年5月～2009年6月,我院行VATS辅助小切口肺切除术32例,取得了良好的近期疗效。笔者回顾分析了这些患者的临床资料,以进一步探讨其手术方法及治疗原则。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组患者32例,男26例,女6例;年龄38～74岁,平均(61±7)岁。周围型肺癌17例,中央型肺癌15例;肺叶切除21例,全肺切除11例。肺癌的病理分型:鳞癌20例,腺鳞癌4例,腺癌6例。术后TNM分期:T1N0M0 8例,T1N1M0 19例,T1N2M0 5例。2例患者因肿块包裹肺血管,在VATS下难以分离、术中出血多而中转常规开胸手术。
　　1.2手术方法
　　双腔支气管内插管静脉复合麻醉,单肺通气,正侧卧位,腋下软枕垫高。取腋中线第7或第8肋间做1.0cm切口,切开皮肤、皮下组织,电烧切开肌层,手指钝性分开胸膜及胸膜腔内粘连,置入30°胸腔镜,从电视屏幕上探视胸腔内情况,如肿块的位置、大小、肺裂发育情况、淋巴结有无转移等。如果适合于VATS下手术,可以在腋下或腋前线第4或第5肋间胸大肌至背阔肌前缘作一长5.0～7.0cm的小切口。必要时于第7、8肋间腋后线做一辅助操作孔。肺叶切除时,解剖分离肺叶间裂,首先用两把环钳将上下叶肺组织提起向相反方向牵拉,花生米棉球推开疏松粘连或切割闭合器分离叶间裂。肺血管的处理与常规开胸基本相同,剪开血管外膜,游离足够的长度,用丝线或腔内闭合器结扎。通常支气管最后切断,一般用4.8mm的腔内闭合器闭合,闭合前嘱麻醉医生鼓肺,证实保留肺组织支气管不受影响后再激发切除。清扫肺门和纵隔淋巴结,用无损伤血管钳和有齿环钳分离或提起粘连组织,电刀烧断淋巴结周围的粘连。
　　肺下叶切除的患者,小切口做在腋前线第5肋间,先电烧分离切断下肺韧带,处理下肺静脉,然后打开斜裂处理肺下叶动脉及支气管。肺上叶切除时,切口在腋下第4肋间,血管和支气管的处理顺序可以根据病人的具体情况决定。右上叶叶间裂完整的病人,先解剖分离切断右上叶后段动脉,然后处理右上叶支气管,再处理尖前支动脉,最后处理右上肺静脉及水平裂。左肺上叶切除,对叶间裂不完整、左上叶动脉解剖分离困难,应先打开纵隔胸膜分离左上肺静脉,再处理左肺上叶支气管,最后处理叶间粘连及动脉。全肺切除的切口位置同上叶切除,因全肺切除不需要处理肺叶间裂和叶间血管,切除相对容易。切除后的标本放入标本袋中,从胸腔内取出,以防污染和肿瘤细胞种植。
　　2结果
　　全肺切除切口延长至10cm,两例中转常规开胸。手术时间90～243min,平均(156±41)min;术中出血95～428mL,平均(310±60)mL;胸腔闭式引流时间3～5d;住院时间9～16d,平均(12±1.5)d。手术时间、术中出血量、术后胸腔闭式引流时间与我院常规开胸手术相比差异无统计学意义。术后胸腔积液2例,术后少量漏气1例,无术后死亡。全组患者术后切口疼痛轻,可以用力咳嗽、排痰,肩关节无疼痛,均能做轻体力劳动。随访6～18个月,1例术后8个月死于急性心肌梗死,其余患者均存活。
　　3讨论
　　自Jacobaeus[1]首次介绍胸腔镜的临床应用以来,胸腔镜手术已有近百年的历史,随着手术器械的逐步完善和手术技巧的不断成熟,胸腔镜与传统开胸手术相比已显示出明显的优越性。常规胸外科手术多采用胸部后外侧切口(长达25～30cm),并要断斜方肌、背阔肌及大菱形肌;若经肋床进胸,还需切除一段肋骨。经过多年的实践逐渐认识到,这样的切口对机体损伤较大,切断如此多的肌群在很大程度上破坏了正常人的呼吸原动力,损害了肺功能;撑开肩胛骨,也直接影响了肩关节活动,不利于患者的术后康复。VATS最大的优点是避免了传统开胸手术给患者带来肌肉和神经损伤,减轻了术后切口疼痛等并发症,患者痛苦少、恢复快;同时它能使医师通过清晰的电视图像了解胸腔内部的全貌,给手术操作带来良好的照明及视觉效果,可利用胸壁小切口,运用先进手术器械完成胸腔内的操作,使手术干扰减少到最低限度。
　　胸腔镜下肺叶或全肺切除术后的并发症与常规开胸手术基本相似,但发生率明显降低。Krasna等[2]报道胸腔镜术后并发症的发生率仅为4%,主要包括感染、慢性疼痛、持续肺漏气、低氧综合征和肿瘤的医源性播散等。感染是所有外科手术最常见的并发症,胸腔镜手术后感染主要包括切口感染、脓胸和肺部感染。处理原则是合理使用抗生素及局部的对症处理和伤口的换药治疗。慢性疼痛在胸腔镜手术和开胸手术均会发生,文献报道其发生率在术后并发症中最高,其中有少部分患者慢性疼痛难以忍受。Landreneau等[3]报道,胸腔镜手术与开胸手术相比,胸腔镜手术会减轻慢性疼痛及上肢活动障碍,但两者相比差异无统计学意义。本组患者术后疼痛均表现较轻,只有少数患者给予止痛药治疗。预防手术后疼痛的关键是减少术中对胸壁组织的损伤,采用直径较小的胸腔镜以及先进的手术器械,并且在放置套管及手术器械时宜谨慎操作。术后支气管胸膜瘘导致肺持续漏气也是胸腔镜术后主要的并发症,导致术后肺漏气的危险因素包括合并有慢支肺气肿、多发肺大疱、长期吸烟、应用激素及胸腔粘连严重等。处理原则是术中仔细操作,处理好支气管残端及分裂不全的残肺创面,术后胸膜固定及应用生物胶涂抹创面。总之,正确选择手术适应证是预防胸腔镜手术后并发症的最好方法。
　　肺癌患者应用VATS治疗,过去认为不能进行常规的淋巴结清扫术,但近来由于操作技术逐渐成熟,使得肺门、纵隔淋巴结清扫得以规范进行。Ⅰ、Ⅱ期周围型非小细胞肺癌,可以在VATS下行淋巴结清扫术。但是对Ⅲ、Ⅳ期存在较大的争议,Onaitis等[4]报道416例非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除术,Ⅲ、Ⅳ期44例(10.6%),其中1例是肺癌脑转移行脑转移瘤切除术后。腾洪等[5]报道VATS肺叶切除术63例,其中Ⅲ期肺癌N2淋巴结转移6例,术中常规清除并无困难;因此,Ⅲ期周边型非小细胞肺癌淋巴结内转移也可行VATS肺叶切除术。应当提醒的是,即使是N1淋巴结转移,如果侵及肺动脉干,胸腔镜下也很难完成手术。本组病例两例中转开胸,就是因为肺动脉干周围有转移淋巴结,清扫淋巴结导致出血,难以在胸腔镜下完成。
　　VATS下治疗肺癌必须遵守肿瘤治疗原则,彻底清扫淋巴结,严格把握好手术指征。胸腔镜手术在我国近年来发展迅速,李剑锋等[6]报道连续100例全胸腔镜下肺叶切除术,其中原发性肺癌81例,与传统开胸手术和胸腔镜辅助小切口手术相比,手术切口小、创伤小、近期及远期疼痛轻、生活质量高,术后效果满意。相信随着胸腔镜手术方法及手术器械的不断改进,胸腔镜下治疗肺癌的生存率将进一步提高,并发症会进一步降低,胸腔镜下肺叶切除术必将成为肺癌治疗的主要手术方法。
　　[参考文献]
　　[1] Jacobaeus HC. Ueber die Moglichkeit,die zystoskopie bei untersuchung seroser hohlungen anzuwenden[J]. Munchen Med Wochenschr,1910,57(8):2090-2092.
　　[2] Krasna MJ,Deshmukh S,Mclaughlin JS. Complications of thoracoscopy[J]. Ann Thorac Surg,1996,61(4):1066-1069.
　　[3] Landreneau RJ. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107(4):1079-1085.
　　[4] Onaitis MW,Petersen RP,Balderson SS,et al. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile[J]. Procedure,2006,244(3):420-425.
　　[5] 腾洪,王述民,曲家骐,等. 电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术63例报告[J]. 中国微创外科杂志,2008,8(7):591-593.
　　[6] 李剑锋,杨帆,李运,等. 连续100例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(1):1-4.
　　(收稿日期:2010-01-21)
　　

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