动脉栓塞治疗肝血管瘤２８例临床分析

来源:用户上传      作者: 张斗元　金　龙　李吉燮

　　[摘要] 目的：评价平阳霉素碘油乳剂（PLE）肝动脉栓塞治疗对肝血管瘤的临床疗效。方法：治疗肝血管瘤28例，采用Seldinger技术股动脉插管，导管超选择插至肝血管瘤供血动脉后，灌注平阳霉素碘化油乳剂。所有病例术后随访3～18个月。结果：肝动脉栓塞后肝血管瘤瘤体内碘油沉积良好，22例（78.6%）血管瘤瘤体直径缩小>50%，4例(14.3%)瘤体直径缩小<50%，2例无明显变化，未发生严重并发症。结论：PLE肝动脉栓塞治疗肝血管瘤疗效及安全性良好。
　　[关键词] 肝血管瘤；栓塞治疗；碘油；平阳霉素；介入放射学
　　[中图分类号] R575[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）11（c）-030－02
　　
　　Clinical analysis of hepatic artery embolization for cavernous liver hemangioma
　　ZHANG Dou-yuan, JIN Long, LI Ji-xie
　　(Yanbian Tumour Hospital, Jilin Province, Yanji133000, China)
　　[Abstract] Objective: To investigate the clinical therapeutic effects of pingyangmycin-lipiodol emulsion(PLE) embolization in the treatment ofcavernous hemangioma of liver(CHL). Methods: 28 cases of CHL were treated with PLE by transcatheter arterial embolization with Seldinger techniqne. All cases were followed up 3 to 18 months after the procedure. Results: The iodized oil deposited well after the embolization. The minification of 22 cases(78.6%)of cavernous hemangioma anteroposterior diameter were larger than 50%, and 4 cases(14.3%)were less than 50%, 2 cases had no marked change, and no serious complication occurred. Conclusion: It is suggested that PLE intra-hepatic-arterial embolization is effective and safe for treating CHL.
　　[Key words] Hemangioma of liver; Embolotherapy; Lipiodol; Pingyangmycin; Interventional radiology
　　
　　肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，早期多无症状，常在体检时发现。其生长缓慢，瘤体大的肝血管瘤常有右上腹疼痛、腹胀等症状，并有自发性或创伤性破裂出血的危险，一旦出血，其死亡率甚高。传统的治疗方法为手术切除。随着介入放射学的发展，经动脉栓塞治疗肝血管瘤已成为一种主要的治疗方法。我院应用平阳霉素乳剂，经动脉栓塞治疗肝血管瘤患者，取得了良好的疗效。现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　2000年3月~2003年5月，共使用PLE肝动脉栓塞治疗28例。本组男17例，女11例，年龄42～65岁，平均49.5岁。全部病例均经B超、CT或MRI和肝血管DSA证实为肝血管瘤。瘤体直径介于5～15 cm，平均7.2 cm，瘤体单发25例，多发3例；位于肝右叶27例，位于肝左叶1例。造影证实26例供血动脉由肝动脉发出，2例由肠系膜上动脉发出。
　　1.2栓塞方法
　　采用Seldinger技术，经右股动脉途径穿刺插管，行超选择性肝动脉或肠系膜上动脉造影，明确血管瘤的部位、大小、数量及肿瘤的供血动脉后，以5F导管行供血动脉超选择性插管，插管有难度时，则选用微导管插管。然后以造影剂6～25 ml溶解平阳霉素8～24 mg，按1～1.5∶1比例加入相当量的超液化碘油，反复抽吸充分乳化后注入供血动脉。栓塞时尽量使PLE在肿瘤区域完全填充，必要时加明胶海棉条栓塞肿瘤供血动脉。整个栓塞过程在透视下进行，防止栓塞剂返流进入正常肝组织中。
　　1.3观察指标
　　栓塞前后B超、CT或MRI图像的肿瘤瘤体直径，临床症状缓解及并发症情况。
　　2结果
　　2.1造影所见
　　肝动脉造影能较清晰地显示肿瘤的数目、大小、供血动脉、充盈情况，同时为肝血管的治疗提供依据。血管瘤的动脉造影特点主要表现为：供血动脉无明显增粗，瘤体末梢血管尖细如常；异常血管充盈造影剂成血管湖状，多呈梭形或类圆型，分布于瘤体边缘部；瘤体内异常血管充盈造影剂呈“小棉球”或“爆米花”状；瘤体中心无血管，只有位于瘤体边缘的异常血管充盈，呈环形或“C”形排列；CHL于1～2 s后即刻被充盈，常持续至静脉期甚至静脉后期仍不排空，呈“早出晚归”征象；供血动脉与肝血窦两者表现为“树上挂果征”[1]。栓塞后造影示造影剂不再进入肝血管瘤内。
　　2.2疗效观察
　　栓塞后随访3～18个月，复查B超和（或）CT平扫见瘤体内碘油沉积良好，22例（78.6%）血管瘤瘤体直径缩小>50%，4例(14.3%)瘤体直径缩小<50%，2例无明显变化。
　　2.3临床症状缓解及并发症发生情况
　　22例临床症状明显减轻和消失，4例部分缓解，2例无明显变化。术后副反应包括肝区疼痛、食欲不振、低热、恶心等，多在1周内好转。4例巨大肝血管瘤患者肝区持续隐痛１个月余。PLE栓塞后未发生严重并发症。
　　3讨论
　　CHL组织学上由大片相互吻合、大小不一的薄壁血窦构成，血流速度缓慢。内膜衬以单层幼稚血管内皮，管壁缺乏肌层及弹力层，缺乏神经调节。管腔中有时有血栓形成、机化和钙化[2-4]。病理生理上对血管舒缩药反应差，对经血管进入的物质廓清速度缓慢。药物碘油乳剂经肝动脉灌注时易于在血窦中长时间沉淀。
　　平阳霉素临床使用当剂量累积达450～500 mg时，30%的患者可产生肺纤维化。金洪等[5]研究证明此并发症原发病位于肺毛细血管，早期内皮细胞固缩破碎、血小板黏着及微血栓形成，肺纤维化则为后续继发病变。Matalon等[6]及Hay等[7]以博莱霉素（平阳霉素的类似药物）对鼠进行支气管内一次性灌注，发现最初48 h内肺组织学上的改变主要为毛细血管坏死、退变，血管通透性增加、蛋白渗出、血管周围水肿，同时伴有肺泡内出血和肺泡壁增厚，间质内巨噬细胞和单核细胞轻度聚集。1周后成纤维细胞增生，胶原沉积，最终产生肺纤维化。因此认为平阳霉素具有破坏和抑制组织产生纤维化作用，称之为祛血管作用（devasculareffect）。笔者认为PLE是通过将平阳霉素的祛血管作用及碘油在肿瘤血管中选择性沉积特性叠加，使平阳霉素在靶器官局部形成高度浓集并缓慢释放，从而有利于发挥其祛血管作用，破坏肿瘤血窦窦腔，逐步使瘤体纤维化皱缩而达到治疗目的。在正常血管内，由于其排空性能良好，PLE的滞留时间十分短暂，一般不致造成严重的血管闭塞和相应组织的梗死，但应注意当剂量过大时亦可造成上述改变。

　　总之，PLE具有祛血管作用。在针对CHL肝动脉栓塞方面，钢圈、明胶海面等固体栓塞剂常不能使血窦闭塞，血窦可转由门脉供血，但PLE作用部位为瘤体血窦，效果更加确切；与鱼肝油酸钠、无水酒精等液体栓塞剂相比，其栓塞作用相对渐进性发展，过程相对缓和，具有较好的安全性，其药物副作用亦在可接受的范围。
　　平阳霉素的主要不良反应为轻度可逆的肝功能损害及轻度的化疗药物反应，多不需要特殊处理，对症治疗后即可恢复正常[8]。
　　本组病例未出现严重并发症，我们认为预防并发症，减轻栓塞后反应的措施有：①导管尽可能超选择至血管瘤的供血动脉内，防止栓塞剂进入正常肝组织；②根据血管造影显示血管湖大小估计栓塞剂用量，一般当栓塞剂流入瘤体速度明显减慢或一旦出现返流时立即停止栓塞；③较大血管瘤可适当考虑分次栓塞；④术后密切观察病情，保护肝功能及其他对症治疗。
　　总之，经动脉PLE栓塞治疗肝血管瘤是有效的治疗方法，具有创伤小、反应轻、费用低、疗效确切、患者容易接受的特点。
　　[参考文献]
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　　[2]郑勤田,李恭才,顾建章,等.血管瘤的组织学及超微结构研究[J].中华小儿外科杂志,1990,11(1):7.
　　[3]李麟荪.临床介入治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社,1994.86.
　　[4]Bhattcharya S,Dhillon AP,Winslet MC, et al. Human liver cancer cells and endothelial cells incorporate iodises oil[J].Br J Cancer,1996,(73):877-881.
　　[5]金洪,田庆鳞,姚汉德,等.国产平阳霉素诱发肺损伤后的病理与生化改变初步探讨[J].中华病理学杂志,1992,21(1):278-280.
　　[6]Matalon S Harper WV ,Goldinger JM, et al. Modification of pulmonary oxygen toxicity by bleomycin treatment[J]. J Appl Physiol,1985,(58):1802-1809.
　　[7]Hay JG ,Haslam PL,Dewar A, et al. The development of acute lung injury after the combination of intravenous bleomycin and exposure to hyperoxia in rats[J].THORAX,1987,(42):374-382.
　　[8]曾庆乐,李彦豪,陈勇,等.平阳霉素碘油乳剂动脉灌注在富血管肿瘤介入治疗中应用[J].介入放射学杂志,1999,8(1):213-215.
　　（收稿日期：2008-08-21）

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