钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管中段结石疗效对照研究

来源:用户上传      作者: 朱 斌 潘卫兵 罗美怡 金 岩 谢礼仁 杨凯钧

　　[摘要] 目的：对比输尿管镜下钬激光与气压弹道碎石术治疗输尿管中段结石的疗效。 方法：分析应用输尿管镜下钬激光或气压弹道碎石治疗输尿管中段结石68例临床资料，其中34例采用钬激光碎石，34例采用气压弹道碎石术治疗。结果：钬激光碎石成功率97.1%，气压弹道碎石成功率79.4%（P＜0.05）。平均手术时间LL组为33.6 min，少于PL组的49.7 min（P＜0.05）。 结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管中段结石更加有效。
　　[关键词] 钬激光碎石术；气压弹道碎石术；输尿管结石
　　[中图分类号] R693.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）07（b）-210-02
　　
　　A comparative study of pneumatic lithotripsy and holmium laser lithotripsy for middle-ureteral calculi
　　ZHU Bin, PAN Weibing, LUO Meiyi, JIN Yan, XIE Liren, YANG Kaijun
　　Department of Urology, Pingshan Newly-built District People's Hospital, Shenzhen 518118, China
　　[Abstract] Objective: To compare the efficacy of endoscopic pnumatic lithotripsy and endoscopic laser lithotripsy in the treatment of middle-ureteral calculi. Methods: The clinical data of 68 consecutive patients underwent endoscopic lithotripsy either with the Lithoclast pneumatic lithotripsy(34 cases) or with Ho: YAG laser lithotripter(34 cases) for the treatment of middle-ureteral stones were analyzed. Results: Holmium laser lithotripsy gravel success rate of 97.1% (33/34), pneumatic lithotripsy gravel success rate of 79.4% (27/34) P＜0.05). The operation time of LL was respectively shorter than that of PL (33.6 min vs 49.7 min，P＜0.05). Conclusion: LL has its advantage over PL in treatment of middle-ureteral calculi.
　　[Key words] Holmium laser lithotripsy；Pneumatic lithotripsy；Ureteral calculi
　　
　　输尿管中段结石相对输尿管上、下段结石，更不易处理。笔者所在医院于2009年1月～2010年12月应用输尿管镜下钬激光或气压弹道碎石治疗输尿管中段结石68例，随机分为钬激光碎石术（Holmium：YAG laser lithotripsy，LL）和气压弹道碎石术（Pneumatic lithotripsy，PL），两组进行对比研究。现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　LL组：34例，其中男22例，女12例，年龄19～58岁，平均36.6岁，左侧19例，右例15例，结石直径0.6～1.5 cm，平均0.66 cm，合并输尿管息肉者9例，合并输尿管狭窄5例。PL组：34例，男19例，女15例；年龄17～52岁，平均39.7岁；左侧16例，右例18例，结石直径0.7～1.4 cm，平均0.63 cm，合并输尿管息肉者8例，合并输尿管狭窄4例。两组患者上述临床资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　1.2 治疗方法
　　持续硬脊膜外腔阻滞麻醉下，直视下经尿道外口置入输尿管镜。寻找患侧输尿管口后，在F3输尿管导管引导下使用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜予液压灌注泵扩张法直接入镜，适当调高液压灌注泵压力（不超过13.3kPa）后下压挑起输尿管口后旋转进镜后，控制注水压力和速度，轻柔将输尿管镜推进到结石处。
　　钬激光碎石：美国科医人公司60瓦钬激光，调整钬激光功率为1.0～1.5J/15～20Hz，经操作通道插入钬激光光纤。术中若发现结石下方合并息肉，适当提高钬激光功率，切割、汽化息肉；对于输尿管狭窄：狭窄在壁间段者于“6”点处纵行切开，其余部位的狭窄在后外侧切开，使镜身能顺利通过狭窄处到达结石，从而在直视下予以碎石，将结石碎成＜2 mm。
　　气压弹道碎石：“好克”气压弹道碎石机，自工作通道插入碎石杆，用碎石杆将结石压向侧方，单发或连续碎石。将结石击碎至3 mm以下冲出，5 mm左右难以击碎结石则用取石钳取出。结石下方合并息肉者：适当增加进水量，看清结石后击打结石中央部，打开通道后再清理肉芽内的碎石，最后鳄嘴钳夹去肉芽。管腔狭窄患者，则在导丝的介导下用肾筋膜扩张器扩张后再入镜，再予直视下碎石。
　　术后全部于输尿管内放置双J管（F5～7），根据情况2～4周复查KUB或B超观察排石。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS11.5统计分析软件对数据进行分析，均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　LL组单次手术碎石率为97.1%（33/34），高于PL组的79.4%（27/34）（P＜0.05）。取石钳使用次数和拔插输尿管镜的次数LL组平均1.5次/例，PL组平均4.7次/例（P＜0.05）。LL组1例存在输尿管明显扭曲，输尿管镜无法直视结石，后行开放取石术。PL组4例比较大的结石碎块被冲入肾盂；3例结石伴有输尿管息肉或肉芽包裹，开放取石；平均手术时间，LL组为33.6 min，少于PL组的49.7 min（P＜0.05）。两组手术中均未发生输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔等严重并发症。
　　
　　3 讨论
　　输尿管中段为第5腰椎横突和骶髂关节下缘之间，位于骨盆深部，左右有髂骨，后面有骶骨，处于骨骼包围之中。输尿管中段结石可以通过体外冲击波碎石（ESWL）和经尿道输尿管镜碎石（URSL）治疗。因解剖位置的特点，输尿管中段结石难以准确定位，并且冲击波能量容易受肠气阻碍，所以ESWL治疗输尿管中段结石的成功率依赖于正确选择患者，严格掌握适应证[1]。而URSL创伤小、出血少、恢复快、并发症少[2]，可作为输尿管中段结石的首选治疗方法[3]。
　　气压弹道碎石器原理为操作手柄内弹射体在脉冲气流启动下沿精密制作的弹道作出高速往返运动撞击冲击杆，使结石粉碎[4]。操作较简单，一般仅有轻微黏膜损伤，一般没有长期影响，且疗效确切[5]。但遇硬度太大结石，难以粉碎，术中粉碎时间延长，在碎石过程中可能发生结石的迁移，在治疗中下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内，使手术失去目标。术中可能反复钳夹结石，加重输尿管的损伤。且碎石杆仅能在硬性输尿管镜下进行，所以对移位于上段输尿管结石及肾结石无能为力。

　　钬激光对结石的碎石作用主要通过一种“钻孔效应”，由此结石被“汽化”，形成细小的结石微尘[6]。与气压弹道碎石等体内碎石机相比，钬激光碎石术的安全性和有效性均明显提高。钬激光的方向性好，能量通过软光纤传导，使光纤末端与结石表面的水被气化，形成微小气泡，气泡破裂后，将能量传至结石，使结石气化和破裂，而碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤和结石周围的大量能量，从而大大减少了对周围组织的热损伤；并且钬激光具有切割、气化及凝血功能，因此对于结石合并息肉或结石被息肉包裹者，以及输尿管黏膜出血者，均能够将息肉成功气化和切割及黏膜止血，并将结石击碎。
　　由于中段输尿管距输尿管口较远，且中段输尿管弯曲，相对于输尿管下段结石，操作难度增加。由于碎石机理的原因，气压弹道在处理结石时，结石向上迁移的可能性增大，增加了鳄嘴钳的使用率，从而延长了手术时间，反复进出输尿管对于其损伤也加大。而且对于合并息肉、狭窄的输尿管中段结石，钬激光处理的失败率更低，并且出血及瘢痕形成减少。特别对于输尿管长期滞留的黏膜包裹性结石，气压弹道碎石不可比拟[7]。
　　因此，钬激光处理输尿管中段结石较气压弹道更有优势，特别是对于合并狭窄、息肉包裹的输尿管中段结石，钬激光碎石的成功率更高。
　　
　　[参考文献]
　　[1]杨卫民，许哲，李沙林，等.B超定位体外冲击波碎石术治疗输尿管中段结石204例报告[J].广东医学，2004，25(8)：955-956.
　　[2]ChoiW，Poulsen J，MuirG.A 10-year experience of managing ureteric calculi changing trends towards endourological intervention-is there a role for open surgery?[J].Bju Int，2002，89(7)：792.
　　[3]于永江.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石248例分析[J].中国医药导报，2009，6(9)：131.
　　[4]Wein，Kavoussi，Norick，et al.Campbell-walsh urology[M].Beijing：Main translation Peking university medical press，2009：1600-1601.
　　[5]吴岱宗，阮俊娇，周春望，等.腔内气压弹道碎石治疗输尿管结石102例临床分析[J].实用全科医学，2006，4(3)：327.
　　[6]邬凌峰，亓林.钬激光在泌尿外科的应用[J].医学综述，2010，16(14)：2195-2197.
　　[7]喻翔翔，叶剑峰，张闽杰，等.钬激光与气压弹道碎石术处理输尿管石街的效果对照研究[J].咸宁学院学报（医学版），2009，23(2)：109-111.
　　（收稿日期：2011-03-25）

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