执业药师指导他汀类药物如何合理服用
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【摘 要】目的：提供用药咨询和用药指导是执业药师最基本的服务内容，怎样用药和用什么药，如何服用是相当重要。近年我国人群血脂异常的患者明显增多，主要表现为低密度脂蛋白（LDL-C）及总胆固醇（TC）升高和/或甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。血脂异常与动脉粥样硬化的形成密切相关，是导致急性冠脉综合征和缺血性脑卒中等心脑血管事件的最重要危险因素之一。能预防心脑血管病最常用的调脂药首推他汀类药物。患者有疑问来药房咨询，执业药师应热情接待并耐心指导如何服用？。
【关键词】执业药师；药学咨询服务
【中图分类号】R44.29 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）06-0-01
社会药学服务是执业药师应用专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属、药品消费者、健康人群）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生命质量的理想目标。2009年3月17日公布新医改方案中涉及“医药分开”强调执业药师在药学服务功能，是对公众安全合理用药具有重要的作用，也是公众健康保障的重要组成之一。而分布在医院门诊药房和社区药房的执业药师是提供者和执行者。
药学咨询服务是应用执业药师所掌握的药学信息，包括药理学、药效学、药动学、毒理学、商品学、药品不良反应、安全信息等承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。提供用药咨询和指导、帮助患者合理用药是执业药师最基本的服务内容 ；执业药师专业素质、沟通能力和职业道德的提升是良好社会药学服务的根本保障，必须不断学习包括药学、医学、社会学知识，用最新的理论和循证医学的观点为病人服务。
比如高脂血症的诊断标准：血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯。无论是胆固醇含量增高，还是甘油三酯的含量增高，或是两者皆增高，统称为高脂血症。一般成年人空腹血清中总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L，可诊断为高脂血症，而总胆固醇在5.2——5.7mmol/L者称为边缘性升高；根据病因，高脂血症的分类有：（1）原发性高脂血症：包括家族性高甘油三酯血症，家族性Ⅲ型高脂蛋白血症，家族性高胆固醇血症；家族性脂蛋白酶缺乏症；多脂蛋白型高脂血症；原因未明的原发性高脂蛋白血症：多基因高胆固醇血症；散发性高甘油三酯血症；家族性高α脂蛋白血症。（2）继发性高脂血症：包括糖尿病高脂血症；甲状腺功能减低；急、慢性肾功衰竭；肾病综合症；药物性高脂血症。高脂蛋白血症（HLP）可反映某些脂质浓度的异常增高，促进动脉粥样硬化的发生和发展，从而导致心脑血管病及其意外的发生。降低血浆总胆固醇和甘油三酯水平，可使粥样病变延缓发展，甚至使病变好转，他汀类药物首当其冲，抑制胆固醇的合成。
他汀类药物的主要药理作用有降低LDL-C/TC（降幅可达18%～55%），小幅度升HDL-C（增幅可达5%～15%）和降低TG（降幅可达7%～30%），适用于除纯合子家族性高胆固醇合成，也可加速LDL-C分解。他汀类药物应每天睡前一次顿服，需每1-2个月检查或复查血脂水平，根据检验结果调整用药剂量，长期维持，稳定后每3-6月复查血脂水平。绝大多数患者服药后2-4周时LDL-C/TC都可明显下降。部分患者服药期间同时控制饮食和运动，降脂疗效“特好”，LDL-C/TC降幅很大，甚至“过低”，可减办量后继续服用。降脂疗效差些的少数患者，需在医师指导下加量或联合用药。血脂异常者应及时就医，医生会根据患者的心血管危险因素和血脂水平明确降脂目标，比较患者血脂水平与治疗目标值，合理选用他汀类药物，如阿托伐他汀钙药代动力学口服吸收良好，因经肝内广泛首关代谢，绝对生物利用度较低，大约为12%，本品在肝脏经细胞色素P450 3A4代谢为多种活性代谢物。阿托伐他汀的平均血浆半衰期大约为14小时，但由于其活性代谢物的影响，实际对HMG-CoA还原酶抑制作用的半衰期为20～30小时。本品蛋白结合率为98%，大部分以代谢物的形式经胆汁排出，所以肝脏疾病对阿托伐他汀钙的血药浓度显著增强，需要监测肝功能；肾脏疾病对阿托伐他汀钙的血药浓度和降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作用无影响，因此肾功能不全患者无需调整剂量。普伐他汀钠和瑞舒伐他汀钙为水溶性HMG-COA还原酶抑制剂，主要从十二指肠吸收，口服后迅速吸收。本品经首过效应到达肝脏，肝脏是胆固醇合成、LDL-C清除的主要器官，也是本品发挥作用的主要部位，血中药物约50%与血浆蛋白结合，本品通过肝、肾两条途径进行清除，以粪中排泄为主（80%以上），尿中排泄为2%-13%所以肝或肾功能不全患者可通过代偿性改变排泄途径而清除，本品的血浆清除半衰期为1.5～2小时。可见普伐他汀钠和瑞舒伐他汀钙易溶于水溶性，肝肾功能不全患者使用副作用优于阿托伐他汀钙。
民间有句谚语“是药三分毒”他汀类也不例外，记得定期体检。他汀类药物副作用如下：
消化道症状 大多数人对他汀类药物的副作用耐受良好，副作用表现较轻且短暂，睡前服用他汀类药物可以缓解消化道的不适症状。偶有头痛、失眠、抑郁和皮疹等。
肝酶异常升高 主要表现为丙氨酸基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，呈剂量依耐性。发生率为5%多发生在用药后2-6周内。因此，用药后应常规定期检查和监测肝酶和肝功能。一旦有异常升高，应立即停药，必要时给予降酶治疗。
肌病 极少见，是严重不良反应，应常规检查和监测肌酶，在用药过程中若出现肌痛和无力等症状，应怀疑有肌病可能，立即停药和就医检查。
鉴于上述药物的副作用，对每位高脂血症患者用药应常规化验肝肾功能和肝酶、肌酶。对肝酶GPT（ALT）和肌酶CK有异常升高者，禁用他汀类药物。而且，对所有开始他汀类药物治疗者，除注意观察上述副作用外，也要常规定期进行血生化指标，包括肝脏转氨酶（ALT、AST）及肌酶CK和CK-MB的监测。一旦升高，均需及时停药、密切观察、调整用药方案，必要时给予药物治疗。患者服药期间可以配合良好的生活方式（戒姻、限酒、清淡低盐低脂饮食）使轻度升高的LDL-C降低10%～20%。若单一他汀类药物不能达到降脂目标时，可以联合其他调脂药，他汀类+贝特类 适用于TC、TG双增高的患者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常患者。但肝脏损伤和肌病概率会增加，注意监测。宜用小剂量，两药分开服用，如晨服贝特，夜间服他汀类，发生肌病危险性较少。
总之他汀类药物是目前临床最常用的调脂药，降脂作用显著，稳定粥样斑块的作用肯定，防治心脑血管事件的疗效突出，能保护全身各级动脉血管。只需定期监测肝酶和肌酶，长期合理服用是安全的。
参考文献
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吴啟南 ，龚千锋.《药学综合知识》，北京：中国医药科技出版社，2015.7
盛红彬，李虹影.提高社会药学服务水平，促进公众用药安全，《上海执业药师》，2009年10月第5期，P.16～19
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