Cable-Pin系统与髌骨爪治疗髌骨骨折的疗效分析
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【摘要】目的：比较分析Cabl e-Pin系统与髌骨爪治疗髌骨骨折的疗效。方法：选取西南医科大学附属中医医院2011年1月至2016年9月收治的需做髌骨骨折手术的96例患者，随机均分为Cabl e-Pin系统固定组和髌骨爪固定组，每组各48例，其中cabl e-Pin系统固定组分为横行骨折28例（A1组），粉碎性骨折20例（A2组），髌骨爪组分为横行骨折26例（B1组），粉碎性骨折22例（B2组）。对比A1组与B1组、A2组与B2组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、并发症、骨折愈合时间及膝关节功能评分。结果：A1组与B1组、A2组与B2组患者在手术时间、切口长度、术中出血量、并发症方面比较，差异无显著性（P>0.05）;在骨折愈合时间上比较，A1明显短于B1组、A2组明显短于B2组，差异显著（P<0.05）;在膝关节功能评分上比较，A1、B1患者差异无统计学意义（P>0.05），A2组明显优于B2组，差异显著（P<0.05）。结论：两種内固定方式对于髌骨横行骨折都有比较好的疗效，但对于髌骨粉碎性骨折，cable-Pin系统固定更好。
【关键词】Cable-Pin;髌骨爪;髌骨骨折
髌骨是膝关节的重要组成部分，在伸膝活动中，髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10。～15。时，髌骨的作用更显重要。根据相关文献记载，髌骨骨折约占全身骨折损伤的1%，其造成的重要影响为伸膝装置的连续性丧失及潜在的髌股关节失配。临床上针对髌骨骨折的手术固定方法繁多，本研究主要探讨临床上常用的Cable-Pin系统与髌骨爪进行疗效分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月至2016年9月我院收治的96例髌骨骨折患者，随机均分为2组，Cable-Pin系统固定组男性25例，女性17例;年龄为21-68岁，平均年龄为43.6岁;其中横行骨折为28例，粉碎性骨折为20例。髌骨爪固定组男性27例，女性15例;年龄为25-71岁，平均年龄为45.2岁;其中横行骨折为26例，粉碎性骨折为20例。96例患者均在伤后2周内进行手术，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
手术均选择腰麻。取髌骨下方横弧形切口，暴露骨折断端，清除骨折端及关节腔内淤血，复位骨折端用点式复位钳及克氏针临时固定。
Cable-Pin系统固定组先用两枚2.5mm克氏针从髌骨下极钻入，平行于髌骨关节面自上极钻出，x光机透视下两枚克氏针在正位上应平行，侧位则位于髌骨中央，位置满意后，拔出克氏针，拧入Cable-Pin系统的螺钉部分。髌骨下1/3骨折的患者螺钉自下往上拧入，上1/3骨折的患者螺钉则自上往下拧入，螺纹要超过骨折线，钉尾则要稍微埋入骨质内，然后在髌骨的近端（或远端）螺钉的尾部横行钻一骨髓道，将其中一条钢缆白骨髓道中穿出与另一条钢缆在髌骨前方8字交叉捆绑。将两条钢缆反向穿过固定夹扣，用收紧器收紧钢缆，用固定夹扣将钢缆固定，剪除多余的钢缆，止血后，逐层缝合伤口。对于粉碎性骨折，可以将复杂骨折变为简单骨折，予以复位后用克氏针临时维持固定，用c形臂x线机确认复位满意后，再用Cable-Pin系统固定，为了使固定牢靠，可用2根钢缆的剩余部分沿髌骨周边环形加压固定，于髌骨另一侧扣紧，最后逐层关闭伤口。
髌骨爪固定组：全部采用记忆合金髌骨爪治疗。将备用的髌骨爪放入冰盐水中浸泡，视患者髌骨的大小，选择合适的髌骨爪。用尖刀在髌骨的上下极与髌韧带交界处做数个小切口，与髌骨爪的各个爪钉相对应，然后将各爪充分置入切口内，再用热盐水浸泡的无菌纱布外敷髌骨爪表面，用力压住髌骨爪，确保紧贴于髌骨表面，使之与髌骨固定牢靠，并在c形臂x线机透视确认位置满意。固定后适当屈曲膝关节，检查髌骨爪是否有松动，再次确认牢靠后，冲洗并逐层缝合伤口。
术后处理：术后常规予以预防伤口感染、脱水消肿等治疗，横行骨折可不用外固定，粉碎性骨折患者予以石膏外固定1月。术后2周拆线，指导患者床上行股四头肌及膝关节功能锻炼，术后4周扶拐下地行走。
1.3观察指标及疗效评价
对比A1组与B1组、A2组与B2组患者的手术时间、骨折术后愈合时间、手术切口长度、术中失血量、术后并发症以及术后膝关节功能恢复情况。采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）对术后膝关节功能恢复情况进行评分：优>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。
1.4统计学方法
采用SPSSl7.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1所有病例都获得随访
随访时间为8～12个月，结果显示A1与B1、A2与B2组患者在手术时间、切口长度、术中出血量方面比较差异均无统计学意义，P>0.05，在骨折愈合时间上比较差异均有统计学意义，P<0.05，见表l;A1、A2、Bl组患者术后均未发生并发症，B2组患者术后发现髌骨爪松动1例，骨折块无明显移位，石膏外固定6周后愈合。
2.2评分
术后6月对各组患者进行膝关节功能恢复情况HSS评分，结果显示A1、B1组患者术后优良率分别为92.86%、84.62%，差异不具有统计学意义（X20.28，P>0.05）;A2、B2组患者术后优良率分别为90.00%、63.64%，差异具有统计学意义（x2=4.01，P<0.05），见表2。
3讨论
当开放性骨折、骨折断端移位>3～4mm或关节面不平整>2～3mm，合并有伸肌支持带撕裂时，为髌骨手术适应症。目的是为了恢复关节面平整、坚强内固定、修复伸膝装置及早期功能锻炼。目前临床上用于治疗髌骨骨折的手术方式繁多，较为普遍的有不同类型的金属张力带、钢丝环扎、记忆合金髌骨爪、髌骨钢板、Cable-Pin索绑系统等，但是由于不同主刀医师的手术操作、患者随访及锻炼方式的差异、临床疗效评判标准的不同等各种因素的影响，往往临床结果也差异较大，且各种固定材料也存在一定的缺点，如克氏针松动、针尾刺激皮肤引起感染、钢丝断裂等，因此，选择一种恰当的手术方式是目前临床面临的重要问题。 Cable Pin系统是近年来临床应用中的新型内固定材料，由加压螺钉与钢缆两部分组成，结合了A0张力带技术原理与骨科材料的生物力学特点，其钢缆是由多股缠绕组成的特殊结构，其表面不光滑，从而拉紧了强度，且弹性非常小，占用空间小，高断裂阻力，即使用特殊剪刀平整的剪断，钢缆也不会散开。由于这些特性，使钢缆既柔软又耐断裂，在操作過程中不会出现断裂，是一般钢丝无法比拟的。研究显示同等直径下钢缆抗牵拉强度是钢丝的3～6倍，抗疲劳能力是钢丝的9～48倍H，Cable-pin索绑系统抗牵拉强度超过3200N。
髌骨骨折根据骨折线的形态可分为横型骨折、上极或下极骨折、粉碎性骨折、纵行劈裂骨折和骨软骨骨折，其中髌骨横形骨折约占34%，然后是粉碎性骨折。针对横形骨折，使用记忆合金髌骨爪、Cable-Pin索绑系统进行手术，都能取得了良好的临床效果，术后膝关节功能恢复情况HSS评分均为优，差异不具有统计学意义，且在手术时间、切口长度、术中出血量方面比较也无显著差异。针对髌骨粉碎性骨折，治疗难度则相对较大，正如本研究所证实，无论采用记忆合金髌骨爪还是Cable-Pin索绑系统进行固定，其手术时间较长、术中出血量较大、骨折愈合时间较晚及术后HSS评分均不如髌骨横行骨折。本研究使用髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折时，发生1例髌骨爪松动的情况，可能是因为髌骨爪只抓在软组织而没有深入骨质，亦或是髌骨爪型号偏小，因此在手术时，置入内固定后最好c形臂透视以确认位置合适。
对于髌骨粉碎性骨折，记忆合金髌骨爪的点状抓持力使其不能满足对于不同方向上的多个骨折线的固定，可能使其固定不牢靠，进而影响术后功能锻炼的及时干预及骨折愈合时间和HSS评分。而Cable Pin系统结合了A0张力带技术原理，当膝关节屈曲时，对骨折断端的压应力更大，提高了稳定性，更适合早期功能锻炼同时结合荷包环扎固定，增加了对碎骨快的聚合力，初始期固定强度增加，为骨折愈合、韧带修复创造了良好的条件。血供对骨折断端的愈合尤为关键，髌骨周围有动脉环形成，Cable Pin系统环扎固定不会造成对软组织、髌周韧带及关节囊的机械压迫，因而不会对髌骨血供造成影响，从而缩短了骨折愈合时间。
总之，在髌骨横行骨折中，两种手术方式都能取得较好的临床效果，而针对髌骨粉碎性骨折，笔者认为Cable Pin系统环扎固定更为有效。
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