基于前哨淋巴结活检制定乳腺癌手术方案对患者术后并发症及复发率的影响

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　　[摘要] 目的 探討基于前哨淋巴结活检制定乳腺癌手术方案对患者术后并发症及复发率的影响。方法 方便选取2016年8月—2018年5月该院300例行前哨淋巴结活检的乳腺癌手术患者为研究对象，依据活检结果制定手术方案并据此分为实验组（前哨淋巴结未转移行乳房单纯切除联合低位淋巴结清扫术，150例）和对照组（前哨淋巴结转移性乳腺癌改良根治术，150例），对比观察两组疗效，统计并发症及复发率。 结果 两组手术均顺利完成，成功率100.00%。术后随访，实验组患侧疼痛12.00%，上肢肿胀3.33%，活动受限8.67%，各项指标均低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.730，5.541，6.128；P<0.05），实验组癌症复发率（3.33%）与对照组（2.67%）差异无统计学意义（χ2=0.847，P>0.05）。结论 基于前哨淋巴结活检制定乳腺癌手术方案效果确切，能有效避免不必要的腋窝淋巴结清扫，对减少术后并发症、提高患者生活质量具有积极意义，且对远期复发无明显影响，值得临床推广使用。
　　[关键词] 乳腺癌；前哨淋巴结活检；手术方案；并发症；复发率
　　[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（c）-0099-03
　　Effect of Breast Cancer Surgery Based on Sentinel Lymph Node Biopsy on Postoperative Complications and Recurrence Rate
　　SHI Xue-liang， HUANG Qin-jie， SHI Chao， WANG Jun-lei
　　Department of General Surgery， Qidong People's Hospital， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of breast cancer surgery based on sentinel lymph node biopsy on postoperative complications and recurrence rate. Methods A total of 300 patients with breast cancer surgery who underwent sentinel lymph node biopsy from August 2016 to May 2018 were convenient selected and enrolled in the study. According to the biopsy results， the surgical plan was developed and divided into experimental group （sentinel lymph node untransfered breast simple resection combined with low-grade lymph node dissection， 150 cases） and control group （150 cases of sentinel lymph node metastatic breast cancer modified radical mastectomy）， the efficacy of the two groups， statistical complications and recurrence rate were compared. Results Both groups of operations were successfully completed with a success rate of 100.00%. After operation， the pain of the affected side was 12.00%， the swelling of the upper limb was 3.33%， and the activity was limited by 8.67%. The indexes were lower than the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.730， 5.541， 6.128； P<0.05）， the cancer recurrence rate （3.33%） in the experimental group was not significantly different from the control group （2.67%）（χ2=0.847， P>0.05）. Conclusion The surgical procedure based on sentinel lymph node biopsy is effective and can effectively avoid unnecessary axillary lymph node dissection. It has positive significance for reducing postoperative complications and improving patients' quality of life， and has no obvious effect on long-term recurrence. It is worthy of clinical promotion and application.
　　[Key words] Breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Surgical plan； Complications； Recurrence rate 　　乳腺癌起源于乳腺上皮组织，是威胁女性健康的第一大恶性肿瘤。流行病学统计显示，我国女性乳腺癌人群发病率40/10万～45/10万，且受多种因素影响仍呈上升趋势，增长速度超世界平均水平2倍以上，形式严峻[1]。手术是临床治疗乳腺癌的首选方法，包括乳腺手术和腋窝淋巴结手术两个部分，乳腺癌根治术自创立以来一直被视为治疗该病的经典术式，虽然疗效确切，但术中全腋窝淋巴结清扫，组织损伤大，淋巴管遭破坏严重，常导致诸多问题，影响患者术后生存质量。前哨淋巴结（SLN）是原发肿瘤淋巴结转移必经的第一批淋巴结，是阻止肿瘤细胞从淋巴结扩散的屏障，可用于判定恶性肿瘤在该区域淋巴结转移的可能性，进而为术中淋巴结处理提供依据参考[2]。该院近年基于SLN活检予以乳腺癌患者不同的手术方案，在保证疗效同时减少不必要手术创伤方面取得理想效果，文章现以2016年8月—2018年5月该院300例该院乳腺癌手术患者为例进行分析探讨，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　方便选取该院300例行SLN活检的乳腺癌手术患者为研究对象，患者均为女性，依据活检结果制定手术方案并据此分为两组。实验组（150例）：年龄25～84岁，平均（53.4±11.7）岁；左侧病变73例，右侧病变77例；浸润性导管癌109例，非浸润性导管癌41例。对照组（150例）：年龄26～86岁，平均（53.1±12.0）岁；左侧病变74例，右侧病变76例；浸润性导管癌112例，非浸润性导管癌38例。一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入与排除
　　纳入标准：①粗针穿刺活检或肿物切除病理诊断乳腺癌，单侧乳腺病变；②首次接受乳腺癌手术，术前未行新辅助治疗；③均行腋窝处SLN活检且成功；④行全乳房切除术；⑤配合随访；⑥签署知情同意书；⑦伦理委员会批准同意。
　　排除标准[3]：①双侧乳腺癌或多中心病灶；②合并其他恶性肿瘤；③SLN跳跃转移及假阴性；④中晚期乳腺癌；⑤一般状况差等手术不耐受或禁忌者；⑥中途失访或退出，临床资料不全。
　　1.3 方法
　　1.3.1 SLN活检方法 患者术中仰卧位，全身麻醉，患侧上肢外展90°，肩部垫高30°，术区常规消毒铺巾。取指示剂亚甲蓝5 mg和吲哚青绿1.25 mg，分别以生理盐水稀释成1 mL，于患侧乳房乳晕边缘及肿瘤部位所在皮肤边缘进行皮下注射，随后轻柔注射部位10～15 min。开启荧光探测器，影像下观察指示剂注射部位与同侧腋窝处皮下淋巴管荧光走形，于淋巴管消失处体表投影位置作5～6 cm腋顶线平行切口，常规皮下分离，暴露腋窝处淋巴脂肪组织，再次探测荧光显影最强处即为SLN。显影不佳、定位困难者以传统九分法定位，即按照腋顶线、腋中线、胸大肌外侧缘、乳腺外侧缘划分一个四方形区域并均分成九个小格，SLN体表投影多位于相邻胸大肌外缘和乳腺外缘的4个小格区域内。定位后，常规取样，送检快速冰冻病理，根据活检结果制定手术方案及分组。
　　1.3.2 分组及手术方法 实验组：该组患者SLN活检病理示阴性，腋窝淋巴结无癌转移，予以单纯乳房切除联合低位淋巴结清扫术
　　对照组：该组患者SLN活检病理示阳性，腋窝淋巴结癌转移，予以乳腺癌改良根治术，即全乳房切除术+腋窝淋巴结清扫术+I、II级腋窝淋巴结清掃。
　　1.4 观察指标与评价标准
　　对比观察两组疗效，术后随访，统计患者并发症（中重度疼痛、水肿、患侧上臂活动受限）及复发率。疼痛评价标准：采用数字评分法（NRS），0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。水肿评价标准：同时测量健侧与患侧上臂肘中线上10 cm、下5 cm两处臂围，患侧两处臂围差值>健侧2 cm以上为水肿。活动受限评价标准：采用肩关节功能评价量表，满分100分，该研究以量表评价<90分为关节活动受限。复发评价标准：经影像学检查、切除活检病理等证实局部复发或远端转移。
　　1.5 统计方法
　　以SPSS 17.0统计学软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　两组患者均顺利完成手术，效果理想，术中无严重风险及意外，手术成功率100.00%。实验组术后随访3～24个月，平均（14.3±5.7）个月，对照组术后随访4～24个月，平均（14.1±5.6）个月，差异无统计学意义（t=0.416，P>0.05）。随访期间，实验组疼痛、肿胀、活动受限发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组局部复发4例，远处转移1例，对照组局部复发2例，远端转移2例，两组复发率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　3 讨论
　　乳腺癌同所有恶性肿瘤一样，可以通过血行和淋巴进行种植与转移[4]。既往，临床确诊该病以后，以乳腺癌根治性手术切除为首选治疗方法，术中需要行腋窝淋巴结清扫，会造成局部淋巴系统损伤，导致淋巴管缺失，使淋巴液回流受阻，大量体液、蛋白质皮下积聚，加之辅助放疗、切口感染等因素，常常引起手臂肿胀、疼痛及活动障碍等，影响正常生活[5]。局不完全统计，乳腺癌根治术后约20%～30%的患者会出现不同程度上肢淋巴水肿[6]，其发病时间多变，可见于术后1、2年，甚至10年不等。
　　SLN活检是20世纪90年代提出的乳腺癌腋窝手术新观念。研究发现，SLN是乳腺癌淋巴结转移的第一站，SLN无转移者，区域内恶性肿瘤其他淋巴结转移的可能性很小，且基本不会出现跳跃性转移，故不必扩大手术范围。SLN活检也由此成为预测腋窝其他淋巴结转移以及为制定手术方案提供可靠病理依据的有效方法。其应用的最主要意义在于，可以使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者避免不必要的腋窝淋巴结清扫，从而缩小阴性患者的手术范围，减少手术创伤及相关并发症，提高生活品质。该次临床研究结果显示，基于SLN活检结果进行不同的乳腺癌手术方案，实验组乳腺癌复发率（3.33%）与对照组（2.67%）差异无统计学意义（P>0.05），与张月等人[7]报道复发率（3.5%）相当，提示SLN阴性患者不予以腋窝淋巴结清扫是安全可行的，对患者远期复发无明显影响。同时，实验组术后肿胀发生率（3.33%）与对照组（25.33%）有统计学差异，疼痛及患侧肢体活动障碍也明显减少，与张珊等人[8]报道未行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者的术后上肢淋巴肿胀率（5.0%）相近，肯定了基于SLN活检结果，对可行患者保留腋窝淋巴结，在减少术后并发症中的积极作用。 　　值得注意的是，SLN活检虽然在乳腺癌手术方案制定中具有重要的参考价值，但受多种因素影响，其结果仍存在一定的假阴性和假阳性问题，准确度与医师操作有关，因此，要求手术医师不断提高外科技术水平。另外，对于炎性乳腺癌、晚期乳腺癌、多中心病灶、术前新辅助化疗、腋窝手术史等患者，不宜行SLN活检，因此，临床应用时要主要把握指征，排除禁忌证，以更好的发挥SLN活检在乳腺癌手术治疗中的重要作用。
　　综上所述，基于前哨淋巴结活检制定乳腺癌手术方案效果确切，能有效避免不必要的腋窝淋巴结清扫，对减少术后并发症、提高患者生活质量具有积极意义，且对远期复发无明显影响，值得临床推广使用。
　　[参考文献]
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　　[2] 徐昕，吕勇刚.乳腺癌改良根治术联合前哨淋巴结活检治疗中青年乳腺癌的效果研究[J].中国医学前沿杂志，2018， 10（5）：90-93.
　　[3] 张蒲蓉.保乳联合前哨淋巴结活检术与改良根治术治疗早期三阴性乳腺癌疗效对比分析[J].中国社区医师，2018， 34（14）：72-73，75.
　　[4] 朱军永，原晓燕，朱芸生，等.前哨淋巴结活检阳性乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清扫的探讨[J].解放军医学院学报，2018，39（3）：181-184.
　　[5] Andrew M，Vahabzadeh-Hagh，Keith E.Blackwell，Elliot Abe mayor，et al.John. Sentinel lymph node biopsy in cutaneous melanoma of the head and neck using the indocyanine green SPY Elite system[J].American Journal of Otolaryngology--Head and Neck Medicine and Surgery，2018，39（5）：485-488.
　　[6] 邱炎平，李一鹏，林文.前哨淋巴结活检在乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫中的应用价值[J].中国当代医药，2017，24（2）：51-53.
　　[7] 张月，王耀一，孙光源，等.腔镜下前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌手術中的应用[J].实用癌症杂志，2015，30（9）：1335-1338.
　　[8] 张珊，曾繁余，唐巍，等.保乳联合前哨淋巴结活检对老年乳腺癌患者的疗效及对术后生活质量及美容效果的影响[J].实用癌症杂志，2016，31（1）：124-127.
　　（收稿日期：2018-10-26）
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