肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用

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　　[摘要] 目的 比较肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征的应用疗效。方法 2016年5月—2018年5月方便选取该院25例胎龄为≥37周符合ARDS纳入标准的足月儿随机分为治疗组13例，对照组12例。在综合治疗的基础上，对照组给予机械通气，治疗组机械通气同时行肺复张，对两组患儿的疗效进行比较。结果 治疗组治疗6 h后，血PaO2（85.39±12.38）mmHg及SaO2（93.37±2.41）%升高，血PaCO2（35.29±9.61）mmHg下降，与治疗前[（34.37±6.42）mmHg，（75.42±1.83）%，（48.23±6.42）mmHg]相比差异有统计学意义（t=6.345，5.034，4.522，P=0.000，0.001，0.009）；对照组病例给氧6 h后同样出现血PaO2（45.56±9.61）mmHg及SaO2（82.65±5.19）%升高，血PaCO2（45.47±10.26）mmHg下降，对照组治疗后PaO2及SaO2与治疗前[（35.65±8.15）mmHg，（74.69±5.54）%]相比差异无统计学意义（P>0.05）。6 h候后，治疗组总有效率（84.61%）高于对照组（58.33%），差异有统计学意义（χ2=3.895，P=0.032）。治疗组肺复张期间无明显并发症。 结论 肺复张对足月儿呼吸窘迫综合征有良好疗效，能持续改善患儿通气、换气功能，减少呼吸性并发症的发生，值得临床推广应用。
　　[关键词] 肺复张；足月儿；呼吸窘迫综合征；机械通气
　　[中图分类号] R5 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（b）-0052-04
　　Application of Lung Recruitment Strategy in Term Distress Respiratory Distress Syndrome
　　DENG Lin， LI Ji
　　Department of Neonatology， Maternal and Child Health Hospital， Chongqing， 404000 China
　　[Abstract] Objective To compare the efficacy of lung recruitment strategy in respiratory distress syndrome in term infants. Methods Convenient select from May 2016 to May 2018， 25 patients with gestational age of ≥37 weeks who met the inclusion criteria of ARDS were randomly divided into treatment group （n=13） and control group （n=12）. On the basis of comprehensive treatment， the control group was given mechanical ventilation， and the treatment group was treated with mechanical ventilation at the same time， and the effects of the two groups were compared. Results After 6 hours of treatment， the blood Pa02 （85.39±12.38）mmHg and SaO2（93.37±2.41）% increased， and the blood PaC02（35.29±9.61）mmHg decreased， before treatment [（34.37±6.42）mmHg，（75.42±1.83）%，（48.23±6.42）mmHg]. The difference was statistically significant （t=6.345， 5.034， 4.522， P=0.000， 0.001， 0.009）； the control group also showed blood PaO2 （45.56±9.61）mmHg and Sa02 （82.65±5.19）% liters after 6 hours of oxygen administration. Blood PaCO2（45.47±10.26）mmHg decreased， PaO2 and SaO2 after treatment in the control group were not significantly different from before treatment[（35.65±8.15）mmHg，（74.69±5.54）%]（P>0.05）. After 6 hours， the total effective rate of the treatment group （84.61%） was higher than that of the control group （58.33%）， and there was a significant difference （χ2=3.895， P=0.032）. There were no significant complications during the lung recruitment in the treatment group. Conclusion Lung recruitment has a good effect on respiratory distress syndrome in term infants. It can continuously improve the ventilation function of children and reduce the occurrence of respiratory complications. It is worthy of clinical application. 　　[Key words] Lung recruitment； Term infant； Respiratory distress syndrome； Mechanical ventilation
　　新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是新生儿的一种危重病，是新生儿死亡的主要原因之一[1]。 由于各种原因，RDS是肺表面活性物质（PS）的主要或次要缺陷，导致从肺泡壁到末端细支气管和肺不张形成，因此新生儿严重肺部疾病进展性呼吸困难，以发绀与呼吸衰竭为主要临床表现。既往认为该病主要见于早产儿，胎龄越小、出生体质量越低，发生率越高。但近年来发现足月儿RDS并不少见，导致足月儿呼吸窘迫综合征的原因较多，包括肺部病变如肺炎、RDS、肺发育不良，心血管系统疾病如先心病、心肌炎，神经肌肉疾病如颅内出血、颅内感染等[2]。由于呼吸窘迫综合征，而造成机体缺氧，继而导致各器官的缺氧性损伤，严重时可致脑损伤、肾血流灌注不足、胃肠粘膜出血坏死等，对足月儿的生存造成严重威胁[3]。为改善呼吸窘迫综合征导致的低氧血症和二氧化碳潴留症状，避免上述损伤发生，适时并及时的采取机械通气策略是治疗呼吸窘迫综合征尤为必要[4]。新生儿呼吸系统尚未成熟，呼吸中枢功能不完善，肺活量和功能残余能力小，肺泡容易萎缩，呼吸困难，麻痹，三凹，紫癜，呼吸窘迫综合征和死亡率均较高。经常出席。两者都较高[5]。足月儿童的呼吸道狭窄并不完全。压力调节能力控制模式是最常用的，但潮气量小的肺通气通气策略缺乏压力支持。长期应用机械通气容易导致气管粘膜损伤，呼吸机肺炎等。并发症可导致呼吸道肺損伤，进一步加重病情，肺部补充是肺保护性通气策略的补充。这种辅助模式可以减少孩子的呼吸并使孩子感觉最舒适的呼吸。该州通过打开塌陷的肺泡来改善肺顺应性[6]。增加儿童的功能残余容量，实现尽可能多的肺单位的最大生理扩张，并增强肺表面活性物质的调节[7]。目前肺复张策略应用于早产儿较为常见，而在足月儿中的应用报道较少，该研究方便选取2016年5月—2018年5月该院25例应用肺复张策略治疗呼吸窘迫综合征足月儿，并与未使用肺复张策略的患儿进行比较，分析肺复张策略应用的可行性和安全性。报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　方便选取25例该院新生儿科重症监护室治疗的呼吸窘迫综合征足月儿，胎龄≥37周，取得患儿监护人知情同意书。
　　1.2 纳入标准
　　ARDS入选标准：①出生后不久自发性呼吸困难，急性起病，需要无创正压通气或机械通气，吸氧无效；②两肺一般亮度降低，胸部X线片显示，支气管充气，弥漫性浸润，或磨砂玻璃状小颗粒阴影，“白肺”，肺不张；③排除心功能不全肺水肿引起心肌损害。治疗组13例，其中男性足月儿8例，女性足月儿5例，平均胎龄（38±1.3）周，平均出生体重（3014±600）g，其中I型呼衰9例，II型呼衰4例。对照组12例，其中男性足月儿7例，女性足月儿5例，平均胎龄（38.3±1.1）周，平均出生体重（2 950±700）g，其中I型呼衰8例，II型呼衰4例。患儿发病年龄均小于7 d。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意，在该实验中，治疗组和对照组在基础疾病、疾病的严重程度、儿童的发病时间方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.3 研究方法
　　治疗组和对照组均时刻观察呼吸困难程度，使用生命体征监护仪监护患儿的生命体征，同时观察患儿皮肤青紫状况。积极治疗患儿的原发病，以及给与常规的营养、支持治疗。
　　对照组和治疗组均给予肺表面活性物质气管插管并进行机械通气。呼吸机初始设定为压力控制模式，呼吸次数为35次/min，吸气与呼吸的比例为1：2，呼气末正压（PEEP）为5～6 cm H2O，以及上述PEEP调节使潮气量为4～6 mL/kg。在机械通气期间，氧饱和度保持在0.90～0.95之间。
　　治疗组：采用肺复张方法结合Open Lung ToolTM与Servo-i（Mike，瑞典）。①初始设定参数：将PEEP增加至12 cmH2O，将吸入氧浓度（FiO2）增加至100%，观察血压和心率的变化，并使用与上述相同的机械通气方法。②找到开放压力：将PC增加到PEEP以上，观察潮气量的变化，每次增加2 cmH2O。拖潮气量继续增加，表示肺泡继续打开；直到潮气量不再增加，提示肺部募集。H2O持续40 s，控制峰值吸气压力（PIP）≤40 cm。在肺重新扩张后，将PC调节至高于PEEP以达到4～6 mL/kg的潮气量。③找出闭合压力：逐渐降低PEEP，每次降低动态顺应性1～2 cmH2O。④将PEEP调节至关闭压力+2 cmH2O，将PEEP重置回12 cm H2O，重复步骤②，使潮气量达到4～6 mL/kg，将PC调节至PEEP以上。在实施期间，监测血压和心率变化，若发生异常立即停止操作。
　　1.4 观察指标与疗效判断标准
　　记录好治疗组和对照组的治疗1、6、12、24、48 h的动脉血气。将治疗1 h后，青紫能完全消失、呼吸困难、保持90%动脉血氧以上，24 h内呼衰完全停止被认定为显效。将治疗1 h后，皮肤青紫能够较之前明显改善，呼吸困难，保持85%～90%动脉血氧，48 h内呼衰完全停止的患儿认定为有效。将治疗1 h后，患儿呼吸困难、皮肤青紫无改善，动脉血氧在85%以下，48 h内呼衰不能停止，或是在过程中因呼衰引发死亡的患儿判定为无效。
　　1.5 统计方法
　　该研究采用SPSS 21.0统计学软件对数据做统计分析。两样本均数比较采用t检验；计量资料数据以（x±s）表示，百分率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 动脉血气分析
　　统计不同时间点的动脉血气值。治疗组与对照组差异无统计学意义。治疗1 h后，治疗组总体，血气分析统计显示，治疗组和对照组相比，PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，但均差异无统计学意义（P=0.057）。在治疗6 h以及其后的各组中，治疗组总体的血气分析统计显示，治疗组与治疗前相比，PaO2、SaO2显著升高，PaCO2显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），和对照组相比亦如此。见表2。 　　2.2 有效率分析
　　将治疗组和对照组的显效率，有效率，无效率进行统计，比较各组差异。统计各组总有效率及其差别。总有效率=显效率+有效率。治疗组13例患儿中，显效患儿有7例（53.84%），有效患儿4例（30.76%），无效患儿2例（15.38%）；对照组中显效患儿3例（25.00%），有效患儿4例（33.33%），无效患儿5例（41.66%）。经χ2检验，结果显示两组之间无效率、显效率差异有统计学意义（P<0.05），有效率差异无统计学意义（P>0.05）。同时治疗组总有效率为84.61%，而对照组总有效率为58.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　足月儿虽然相对于早产儿各项功能相对完善，但是作为新生儿呼吸系统同样尚未发育完善，容易出现各类呼吸系统的问题，例如呼吸困难、从而导致血氧饱和度降低而致使皮肤青紫等，这是因为足月儿呼吸功能不健全，肺容量和功能残气量小导致的[8]。由于新生足月儿肺部发育不成熟，肺泡的数量较少，可间质发育却较旺盛，致使肺部的含气量少而含血量多[7]，通常我们都需要进行常规的机械通气来改善呼吸窘迫综合征的足月儿的临床症状，但是常规的机械通气需要插管，易导致气管粘膜损伤，是一种有创的操作[9]。近年来，随着肺表面活性物质广泛应用和肺复张的不断改善，呼吸窘迫综合征中气管插管机械通气的应用已经减少，但仍是新生儿呼吸窘迫综合征的重要治疗方法。其中一种方法[10]。由于新生儿肺功能低下，大量肺泡萎陷是呼吸窘迫综合征病理生理改变的基础，导致肺表面活性物质减少和肺损伤再扩张，出现难治性低氧血症[11]。
　　通过在有限的时间内保持高于潮气量的压力或体积，肺募集策略实现尽可能多的肺单位的最大生理扩张[12]。常用方法包括压力控制和肺扩张控制。在动物实验中，对早产新生猪采用肺部补充策略，发现肺部募集具有更好的氧合作用和功能残余能力而不会引起肺损伤[13]。该研究通过20个1 874例成人急性呼吸窘迫综合征中心应用肺部募集策略，发现60 d死亡率，ICU死亡率，发病时间，气压伤发生率和单独机械通气。该组无统计学差异，但氧合作用和驱动压力在24、48和72 h显着改善[14]。
　　目前肺复张策略在早产儿与成人中报道均较多，对于足月儿这一群体的报道尚少，该研究通过收集足月儿这一群体进行肺复张的治疗效果评价，结果显示，通气1 h后，治疗组的患儿PaO2、SaO2即开始升高，PaCO2显示出下降趋势，虽然统计分析后没有显著差异，但是可以看出治疗组比对照组疗效更好的趋势。分别治疗6 h后，治疗组血PaO2（85.39±12.38）及SaO2（93.37±2.41）升高，血PaCO2（35.29±9.61）下降；对照组病例给氧6 h后同样出现血PaO2（45.56±9.61）及SaO2（82.65±5.19）升高，血PaCO2（45.47±10.26）下降，治疗组和对照组患儿的PaO2、SaO2、PaCO2明显改善，但对照组治疗后PaO2及SaO2与治疗前相比差异无统计学意义。已有的成人肺复张对急性呼吸窘迫综合征的报道结果显示，同样通过6 h治疗后PaO2（88.47±6.53）、SaO2（90.47±6.53）、PaCO2（38.47±6.53），与足月儿的数据比较差异无统计学意义，均具有良好的治疗效果。因此可见肺复张在足月儿中同样可取得良好的疗效[15]。另外，值得注意的是该研究中I型呼衰足月儿中，肺复张治疗全部有效，而无效患儿中5例均属于II型呼衰。但在常规的临床实践中，考虑到足月儿对于二氧化碳潴留的忍受力较高对于二型呼衰患儿仍然是采用肺复张作为首选治疗方法。同时肺复张作为一个简便的通气措施，无创，提升血氧能力确切是其重要的优点。对照组中，总有效率为58.33%，与治疗组差异有统计学意义。与已有的报道比较该研究获得更高的有效率[16]，考虑与肺复张的通气参数调整有一定的经验因素影响，重视心肺功能的监测也具有重要的也意义。
　　该研究数据证明，足月儿呼吸窘迫综合征患儿行机械通气时，采用肺复张策略疗效更好，易操作，能及时纠正低氧血症，持续改善患儿通气、换气功能，减少呼吸性并发症的发生等优势，能有效缓解症状，对于提高足月儿呼吸窘迫综合征治愈率、降低其死亡率具有重要意义，疗效确切，是临床治疗足月儿呼吸窘迫综合征的一种较为理想治疗模式与策略，为临床治疗提供更多的循证学依据。
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　　（收稿日期：2018-11-16）
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