对单纯白内障手术治疗合并白内障的闭角型青光眼的疗效评价

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　　[摘要] 目的 观察闭角型青光眼合并白内障应用单纯白内障手术治疗的效果。 方法 研究对象为方便选取72例（82眼）闭角型青光眼合并白内障患者，均给予手术治疗，治疗时间2015年5月—2018年5月，依照手术方式分组，A组41眼，采用单纯白内障手术治疗，B组41眼，采用青光眼白内障联合手术治疗，观察治疗效果。结果A组治疗总有效率为92.7%，高于对照组患者73.2%（χ2=4.22，P<0.05）。治疗后A组视力（0.83±0.14）°，高于B组（0.54±0.22）°（t=5.15，P<0.05）；A组眼压（11.3±8.7）mmHg，低于B组（19.3±10.6）mmHg（t=4.98，P<0.05）；A组前房深度（3.70±0.35）mm，高于B组（1.90±0.34）mm，（t=4.65，P<0.05）；A组前房粘连闭合角度（58.6±26.4）°，低于B组（168.4±89.5）°（t=9.65，P<0.05）。A组并发症发生率7.3%，低于B组29.3%（χ22=5.22，P<0.05）。 结论 合并白内障的闭角型青光眼患者应用单纯白内障手术治疗时，可显著提高手术效果，提高患者术后的视力水平，改善预后情况。
　　[关键词] 闭角型青光眼；白内障；单纯白内障手术；疗效
　　[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（b）-0031-04
　　Efficacy Evaluation of Simple Cataract Surgery for Angle-closure Glaucoma with Cataract
　　ZHANG Xiao-wei
　　Department of Ophthalmology， the Sixth People's Hospital of Qidong， Nantong， Jiangsu Province， 226211 China
　　[Abstract] Objective To observe the effect of cataract surgery on angle-closure glaucoma with cataract. Methods A total of 72 patients （82 eyes） with closed angle glaucoma and cataract were convenient enrolled. All patients were treated with surgery. The treatment time was from May 2015 to May 2018. According to the surgical procedure， 41 eyes in group A were treated with simple cataract surgery. 41 eyes of group B were treated with glaucoma and cataract combined with surgery to observe the therapeutic effect. Results The total effective rate of treatment in group A was 92.7%， which was higher than that in control group 73.2% （χ2=4.22， P<0.05）. After treatment， the visual acuity of group A was （0.83±0.14）°， which was higher than that of group B （0.54±0.22）° （t=5.15， P<0.05）. The intraocular pressure of group A was （11.3±8.7） mmHg， which was lower than that of group B （19.3±10.6） mmHg （t=4.98， P<0.05）； anterior chamber depth of group A （3.70±0.35） mm， higher than group B （1.90±0.34） mm， （t=4.65， P<0.05）； group A anterior chamber adhesion closure angle （58.6±26.4）° was lower than that of group B （168.4±89.5）° （t=9.65， P<0.05）. The incidence of complications in group A was 7.3%， which was lower than that in group B 29.3%， （χ2=5.22， P<0.05）. Conclusion In patients with angle-closure glaucoma with cataract， the treatment of cataract surgery can significantly improve the surgical outcome， improve the postoperative visual acuity and improve the prognosis.
　　[Key words] Angle-closure glaucoma； Cataract； Simple cataract surgery； Efficacy
　　眼科臨床中，闭角型青光眼为常见疾病之一，致盲风险较高，老年人为该疾病高发群体，且年龄越大，越有可能患有该疾病。闭角型青光眼发生后，不仅治愈难度大，并发症也比较多，白内障为该疾病多数患者的发病原因，形成白内障闭角型青光眼[1]。临床治疗合并白内障的闭角型青光眼患者时，手术为主要手段，通过手术解除病因，促进眼压降低，使患者康复，并提升视力水平，但手术方案不同情况下，也会获得有差异的疗效，要想提高手术效果，促进患者康复，关键在于科学、合理的选择手术方案[2]。因此，该研究的研究对象为方便选取2015年5月—2018年5月该院收治的72例合并白内障的闭角型青光眼患者，观察应用单纯白内障手术治疗的疗效，为临床手术方案的制定提供参考。报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　研究对象为方便选取72例（82眼）闭角型青光眼合并白内障患者，均给予手术治疗，男30例，女42例；年龄57～82岁，平均（63.8±3.4）岁；左眼43例，右眼39例；急性闭角型青光眼46眼，慢性闭角型青光眼36眼。纳入标准：①符合诊断标准；②既往无眼部疾病手术史；③无手术禁忌症；④患者及其家属均知情同意，同时经过伦理委员会批准。排除标准：①合并其他眼部疾病；②心脑肾等伴有严重原发性疾病。依照手术方式分组，A组、B组各41眼，两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前检查 相应眼部检查在术前逐一开展，包含Goldmann眼压测量、视力测量等，如患者眼压过高，要利用药物进行降低眼压处理，降至合理范围内后再开展手术治疗；全身检查常规进行，将视网膜脱离等情况排除。
　　1.2.2 A组手术方法 行单纯白内障手术治疗。复方托吡卡胺（国药准字：H20055546）在术前0.5 h应用，用于散瞳，患者眼压如较高，250 mL 20%甘露醇（国药准字：H32021660）在术前0.5 h静滴；麻醉方式选择表面麻醉，麻醉药物为盐酸奥布卡因滴眼液（国药准字：H20056587）；切口位于近角膜缘10点方位，切开方式为透明角膜隧道式，长度3 mm左右，辅助切口位于角膜缘2点方位，向前房内注入粘弹剂，环形撕囊，将水注入，开展水分离及水分层，通过超声乳化仪，晶状体做乳化处理，皮质要注吸并清除，再将粘弹剂注入前房及囊袋内，之后把后房型人工晶体置入囊袋内，吸除粘弹剂，手术完成，点必舒眼膏涂抹在结膜囊内。
　　1.2.3 B组手术方法 行青光眼白内障联合手术治疗。麻醉方式选择表面麻醉，麻醉药物为盐酸奥布卡因滴眼液，眼内压充分降低；结膜瓣在上方做出，基底为穹隆部，巩膜瓣在12点方位做出，层厚1/2，面积4 mm×4 mm；接着行白内障手术，操作方式与A组相同；后房型人工晶体置入囊袋内且吸除囊袋内粘弹剂后，上方深层巩膜小梁组织切除，切除面积2 mm×1 mm，同时于相应部位切除虹膜，复位巩膜瓣，巩膜切口间断缝合，缝线采用10-0尼龙线，共缝2针，接着间断缝合球结膜切口，手术完成，典必舒眼膏涂抹在结膜囊内。
　　1.3 观察指标
　　术后随访3个月，评价治疗效果；测量视力、眼压、前房深度、前房粘连闭合角度；观察并发症发生情况。
　　1.4 疗效判定
　　显效：药物无需使用，眼压控制在6～21mmHg；有效：药物需要使用1～2中，眼压控制在21 mmHg内；无效：药物仍需使用，且手术治疗需再次开展，甚至完全丧失光感。
　　1.5 统计方法
　　采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，平均数±标准差（x±s）表示计量资料，进行t检验，数（n）和率（%）表示计数资料，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 治疗效果比较
　　A组治疗总有效率显著高于B组（P<0.05），见表1。
　　2.2 治疗前后相关指标比较
　　治疗前，两组视力、眼压、前房深度、前房粘连闭合角度无明显差异（P>0.05）；治疗后，A组视力、前房深度高于B组，眼压、前房粘连闭合角度低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 术后并发症发生率比较
　　术后，A组有3眼发生并发症，角膜水肿、前房出血、短暂性高眼压各1眼，发生率7.3%；B组有12眼发生并发症，角膜水肿5眼，前房出血4眼，短暂性高眼压3眼，发生率29.3%。A组术后并发症发生率显著低于B组（χ2=5.22，P<0.05）。
　　3 讨论
　　眼科临床中，闭角型青光眼、白内障均比较常见，且均具有非常高的致盲性，当二者合并后，将会更为严重的影响患者，增加致盲风险，因而治疗需及时、有效的开展。白内障合并闭角型青光眼发病后，会升高患者眼压，使眼部疼痛感明显加重，极大的影响患者的身心健康，同时也会降低患者的视力水平；另外，因增长晶状体的前后径，使位置迁移，造成晶状体表面粘连虹膜，显著升高前房内的水流向后方的阻力，引发瞳孔阻滞，关闭前房，出现眼压升高、前房变浅等症状[3]。临床治疗过程中，应对上述病理变化格外关注，以促进治疗效果升高。
　　目前，临床主要采用手术治疗白内障合并闭角型青光眼患者，以往的手术方式为白内障与青光眼手术治疗分别进行，尽管手术效果相对较好，但由于手术要分2步进行，导致患者经济负担、心理压力增加，而且术后并发症的发生风险也会升高，同时，部分患者术中具有较大的切口，升高干扰眼内的程度，不利于患者术后视力水平的康复，影响预后情况[4]。随着医学技术的不断发展，以及手术水平的提高，青光眼白内障联合手术开始广泛的应用到临床中，使手术一次性完成，避免二次手术损伤患者眼睛，促进患者痛苦减轻，提升患者对手术治疗的接受程度[5]。不过，应用青光眼白内障联合手术时，由于同时需要进行两种手术，会增加手术时间，而且手术操作也更为复杂，容易发生损伤正常眼部组织等方面的风险，术后也容易发生角膜水肿等并发症，导致患者术后康复时间延长，且少部分患者治疗后效果并不理想，存在二次手术风险，增加患者痛苦程度[6]。
　　近年来，大量研究及临床实践显示，在合并白内障的闭角型青光眼患者治疗中，单纯白内障手术具有较高的应用价值，可促进手术效果的升高。该研究结果显示，与行青光眼白内障联合手术治疗的B组相比，行单纯白内障手术治疗的A组明显具有更优的整体治疗效果，也更加显著地改善了患者的视力状况、眼压状况等，促进患者预后情况的改善，提升患者的生活质量。该研究的结果与以下几方面因素相关[7]：①单纯白内障手术治疗下，患者存在的白内障、闭角型青光眼能够被一次性的解决，分别手术治疗无需开展，使患者治疗期间的痛苦程度降低，可将患者接收该手术的程度提高；②与青光眼白内障联合手术相比，单纯白内障手術可将手术时间明显的缩短，且相对具有简单、方便的手术操作，减轻了手术过程的风险性，有助于将手术损害正常解剖结构和角膜内皮细胞的程度降低，进而减少术后并发症，该研究A组术后并发症发生率为7.3%显著低于B组证明了单纯白内障手术减少术后并发症的积极作用，国内有关学者研究表明，单纯白内障手术治疗后，并发症低于10%，与该研究报道一致[8]；③术中，缝线无需使用，有效的避免了术后发生角膜散光，利于患者视力在术后快速的恢复，而青光眼白内障联合手术在白内障手术后的青光眼手术中需利用开展缝合操作，可一定的影响患者术后视力恢复情况，A组术后3个月后的视力测量结果明显高于B组则反映出单纯白内障手术的优势，与有关学者报道基本吻合，单纯白内障手术后第一季度，视力测试结果为（0.82±0.34）°；④手术仅具有较小的切口，不会严重的损害周围正常眼组织，使患者术后恢复、住院时间显著缩短，减轻痛苦的同时，将患者经济负担降低。 　　不过，由于尚未完全的阐明单纯白内障手术治疗闭角型青光眼的降眼压机制，也无明确的手术指征，临床应用该术式时，还需十分慎重的选择患者[9-10]：①对于房角关闭早期的闭角型青光眼患者，因主要导致房角关闭的因素为瞳孔阻滞，术中摘除晶状体后，瞳孔阻滞可彻底解除，促进前房加深，使房角拥挤程度减轻，进而开放非粘连性的房角关闭，由此从理论上看，单纯白内障手术适合应用到房角关闭早期的闭角型青光眼患者中，可有效降低眼压，预防进一步发展房角粘连，与此同时，大量学者也开展了相应研究，发现在临床实践中也可获得较好的手术治疗效果，能够增加前房深度，促进视力改善，因而此类型的患者在确诊后可以尽快的开展单纯白内障手术治疗，以使患者尽早康复；②对于房角广泛粘连的慢性闭角型青光眼患者，青光眼的存在已经损害了视神经，房角粘连的牢固性可能较高，应用单纯白内障手术治疗时，手术切口具有良好的密闭性，高灌注压作用可在术中实现，压力作用下重新开放部分粘连的房角，再加上术中应用粘弹剂，能够钝性的分离房角粘连，达到不同程度增宽房角或再开放房角的效果，但对房角粘连松解程度产生影响的因素较多，还需要临床医生准确的掌握影响因素，从而使手术指征更为具体，进一步的发挥手术积极作用；③慢性闭角型青光眼患者的房角粘连是否会继续进展，主要相关于阵发性的虹膜与小梁网的摩擦、虹膜与小梁解剖上的持续附着，当给予患者单纯白内障手术治疗后，虽然将瞳孔阻滞解除，但如果术后房角粘连继续进展的因素为非瞳孔阻滞因素，此种术式无法阻止其进展，还需要采取其他手术方式，避免房角粘连继续进展，改善患者的预后情况。针对上述情况，医生临床实践中要注意经验的积累，并不断地学习，深入的了解手术治疗机制，进而准确的依照适应症选择患者，促进治疗效果的升高。
　　综上所述，白内障合并闭角型青光眼患者行手术治疗时，单纯白内障手术能够有效的降低患者眼压，缩小前房粘连闭合角度，加深前房深度，提高视力水平，促进患者疾病的康复，且手术能够一次性完成，预防术后发生相应的并发症，减轻患者的痛苦，降低经济负担，提升患者对手术的认可及接受程度，不过临床应用该术式过程中，还需对手术适应症准确掌握，合理的筛选患者，切忌盲目性的开展，导致术后并发症增加，影响手术效果。
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　　（收稿日期：2018-11-17）
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