单纯后路短节段经皮椎弓根螺钉内固定治疗A3型和A4型胸腰段骨折的临床疗效

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　　[摘要] 目的 探討针对A3型或A4型胸腰段骨折患者以单纯后路短节段经皮椎弓根螺钉内固定术治疗的临床疗效。方法 方便选择该院2017年1—12月期间诊治的A3型或A4型胸腰段骨折患者80例作为研究样本，以随机抽样法分组为观察组和对照组。观察组的40例患者均采取单纯后路短节段经皮椎弓根螺钉内固定术治疗方案，对照组的40患者均采取后路经肌间隙短节段联合伤椎弓根螺钉内固定。比较两组患者的术中切口长度、手术耗时和术中平均出血量术后切口的疼痛度。 结果 观察组患者的术中切口长度（9.21±1.34）cm，对照组（10.92±2.05）cm（t=4.217，P=0.000）；观察组手术耗时（90.26±11.35）min，对照组（121.46±5.86）min（t=4.638，P=0.000）；观察组术中平均出血量（50.72±14.59）mL，对照组（151.46±19.68）mL（t=5.034，P=0.000）；术后切口疼痛评分等均显著优于对照组患者（P<0.05）。且两组患者手术后都未出现并发症，两组患者手术之后都获得了满意骨折愈合效果。术毕即刻两组患者伤椎前缘高度以及矢状面的Cobb角较术前均得以显著纠正，两组患者末次随访伤椎前缘高度及Cobb角同术后即刻相比都未出现明显丢失，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 在A3型或者A4型胸腰段骨折患者的治疗中采取单纯后路短节段经皮椎弓根螺钉内固定治疗方案，有利于降低患者术中出血量并缓解术后疼痛，该治疗方案效果较优。
　　[关键词] 胸腰段骨折；单纯后路短节段；椎弓根螺钉内固定；疗效
　　[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（b）-0016-03
　　Clinical Efficacy of Short Posterior Segmental Percutaneous Pedicle Screw Fixation for the Treatment of A3 and A4 Thoracolumbar Fractures
　　CHEN Zai-fei1，2， LIANG Zheng-zhong1，2， XIA Rui-tao1，2， XIAO Jin-song1，2， ZHANG Zhi-yue1，2
　　1.Department of Bone， Section One， the Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 650000 China； 2.Department of Bone， Section One， Yunnan Kunming Medical University （Gejiu People's Hospital， Gejiu， Yunnan Province， 661000 China）
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of short posterior segmental percutaneous pedicle screw fixation for patients with A3 or A4 thoracolumbar fractures. Methods 80 patients with A3 or A4 thoracolumbar fractures from January to December 2017 were convenient selected as the study samples. The patients were randomly divided into observation group and control group. All the 40 patients in the observation group underwent simple posterior short-segment percutaneous pedicle screw fixation. 40 patients in the control group underwent posterior transforaminal short-segment combined with pedicle screw fixation. The intraoperative incision length， the time of surgery， and the mean intraoperative blood loss were compared between the two groups. Results The length of intraoperative incision in the observation group was （9.21±1.34） cm， in the control group （10.92±2.05） cm （t=4.217， P=0.000）. The operation time of the observation group was （90.26±11.35） min， and the control group （121.46±5.86）min （t=4.638， P=0.000）； the average blood loss （50.72±14.59） mL in the observation group and the control group （151.46±19.68） mL （t=5.034， P=0.000）； postoperative incision pain scores were significantly better than those in the control group （P<0.05）. There were no complications after operation in both groups， and both groups achieved satisfactory fracture healing after surgery. At the end of the operation， the Cobb angle of the anterior height of the injured vertebrae and the sagittal plane were significantly corrected before surgery. The height of the anterior edge of the injured vertebrae and the Cobb angle of the two groups were not significantly lost compared with the immediate postoperatively. The difference was not significant （P>0.05）. Conclusion The treatment of patients with A3 or A4 thoracolumbar fractures with simple posterior short-segment percutaneous pedicle screw fixation is beneficial to reduce the amount of intraoperative blood loss and relieve postoperative pain. The effect is better. 　　[Key words] Thoracolumbar fracture； Simple posterior short segment； Pedicle screw fixation； Efficacy
　　在腰椎退行性病变患者的手术治疗中，通过应用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗能够有效避免常规手术方案中对于患者椎旁肌产生的剥离性损伤，因此该术式也在临床中得到广泛应用。特别是在胸腰锥骨折患者的治疗中疗效显著[1]。然而单纯应用螺钉内固定治疗可能发生骨折复位效果不佳或术后骨折复位丢失等情况[2]。为了进一步提升胸腰段骨折患者的临床疗效，本次研究将针对A3型或A4型胸腰段骨折患者以单纯后路短节段联合伤椎经皮椎弓根螺钉内固定术治疗的疗效进行探讨，回顾分析该院2017年1—12月期间A3型或A4型胸腰段骨折患者80例患者的治疗情况。报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　方便选择该院诊治的A3型或A4型胸腰段骨折患者80例作为研究样本，以随机抽样法分组，每组40例，并分别纳入至观察组和对照组。观察组：男24例，女16例；患者年龄37～74岁，平均年龄（56.4±0.7）岁。对照组：男22例，女18例；患者年龄39～76岁，平均年龄（57.1±0.6）岁。两组患者的线性资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均对该次研究知情且均已签署知情同意书，该次研究该院伦理委员会批准通过。
　　1.2 方法
　　观察组的40例患者均采取单纯后路短节段经皮椎弓根螺钉内固定术治疗方案，患者常规全麻后保持俯卧位，在C形臂X线机的辅助下对伤椎及伤椎上下椎体进行体表投影，行1.5 cm切口，并逐层打开皮下组织和腰背筋膜。于X线引导之下将穿刺针引入上关节突与横突交点并穿过其椎体后缘拔出针芯。留置导针后拔掉针管，经由导丝对椎弓根实施攻丝，完毕后以中空万向椎弓根螺钉经由导针并于透视引导之下旋入椎弓根后取出导针，同时置入另外的椎弓根螺钉。术毕后常规缝合其腰背筋膜和皮下组织等；对照组的40例患者均采取后路经肌間隙短节段联合伤椎弓根螺钉内固定方案治疗。常规全麻后保持俯卧位，在C形臂X线的辅助下定位伤椎，并以患者伤椎作为中心，行皮肤切口，分离皮下组织，切开其腰背筋膜，以电凝骨膜逐层显露患者伤椎和上关节突等部位，应用人字嵴定位方法在伤椎和上下位椎处置入椎弓根螺钉锁紧椎弓根螺帽。缝合其腰背筋膜和皮下组织等。两组患者术中切口都未采取负压引流，手术后静脉滴注抗生素治疗48 h。并以X线或CT检查等对患者骨折复位情况进行评估。
　　1.3 评价指标
　　比较两组患者的手术指标，包括术中切口长度、手术耗时和术中平均出血量等，应用VAS视觉模拟疼痛评估法对两组患者术后切口的疼痛情况进行评估；
　　影像学评估：分别测量两组患者手术前、术毕即刻和末次随访时（6个月）患者伤椎前缘高度及矢状面的Cobb角。
　　1.4 统计方法
　　研究数据均以SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料的均数±标准差以（x±s）来进行表示，行t检验，计数资料采用率以%表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术指标对比
　　两组患者的一般手术指标对比中观察组患者的术中切口长度、手术耗时、术中平均出血量以及术后切口疼痛评分等均显著优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。且两组患者手术后都未出现切口感染、静脉血栓和螺钉错误置钉等不良并发症，两组患者手术之后都获得了满意骨折愈合效果，见图1、2。
　　2.2 两组患者的影像学结果对比
　　术毕即刻可两组患者伤椎前缘高度以及矢状面的Cobb角较术前均得以显著纠正，两组患者末次随访伤椎前缘高度及Cobb角同术后即刻相比都未出现明显丢失，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　有报道指出针对未出现神经性算上的胸腰椎骨折患者采取保守治疗方案也能够取得较好的临床疗效，特别是在患者腰痛与功能恢复等方面，其治疗效果好于手术治疗方案[3]。主要原因泽宇传统手术中的后入路方式需要在术中行广泛剥离，同时长时间的牵拉脊柱两侧肌肉、韧带及肌筋膜等，非常容易引发患者肌肉缺血及坏死等，术后易发生腰背部疼痛。常规后路手术经由后方平行撑开并间接复位，由于经皮椎弓根螺钉属于多轴椎弓根螺钉，因而难以实现后方平行撑开。近年来诸多研究也证实后方平行撑开通常会引发椎间盘过度撑开，进而引发术后骨折复位丢失或内固定失败[4-6]。本次研究中针对复位方法进行改良，即首先拉紧患者上位椎弓根的螺帽，下压后连接杆纠正其伤椎高度及后凸角，锁紧下位椎弓根螺帽，发挥器械产生的提拉效果，后方通过长连杆适当加压，通过前纵韧带牵拉促进塌陷椎体实现高度复位，同时避免了对患者椎间盘过度撑开[7-9]，同时可以纠正其骨折椎后凸的畸形，恢复脊柱正常生理曲度。常规后路手术经由后侧行平行撑开实现间接复位，无法实现良好的骨折椎体复位，通过由后侧向前缓慢拧入椎弓根螺钉，能够确保患者椎管内的骨折块逐渐向前侧复位。同时影像学检查结果也提示，通过运用此种复位方式一方面能够获得较好的患者骨折复位效果，另一方面也能够更好的维持患者的骨折复位。该次研究中，观察组患者采取单纯后路短节段经皮椎弓根的螺钉内固定术，治疗效果优于经肌间隙的椎弓根螺钉内固定术及传统的剥离椎旁肌肉椎弓根螺钉内固定术，主要优势体现在前者能够显著缩短患者的手术用时并降低术中出血量，且术中切口长度更小（9.21±1.34）cm vs （10.92±2.05）cm，术中保存了肌肉的神经支配，患者术后的疼痛感相对较轻（VAS：（3.27±1.24）分 vs （5.20±1.70）分，术后更早活动，符合加速康复理念，早期恢复工作。赵国辉等[10]在其研究中针对30例A4型胸腰段骨折患者行单纯后路短节段经皮椎弓根的螺钉内固定术治疗，患者术后随访6个月伤椎前缘高度以及矢状面Cobb角的恢复效果均显著好于运用后路经肌间隙短节段联合伤椎弓根螺钉内固定治疗的对照组患者，同时患者术后的痛疼程度也明显低于对照组患者，这与该次研究结果相符。顾宇彤等[11]在其研究中以单纯后路短节段经皮椎弓根的螺钉内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折患者，患者术中出血量明显少于对照组（49.62 vs 149.65）mL，而手术耗时显著短于对照组（93.17 vs 126.37）min，这与该次研究中的观察组患者手术用时（90.26±11.35）min，对照组（121.46±5.86）min，以及观察组术中平均出血量（50.72±14.59）mL，对照组（151.46±19.68）mL相吻合，进一步证实单纯后路短节段经皮椎弓根的螺钉内固定术适合应用在A3型及A4型胸腰段骨折患者的治疗中。 　　综上所述，在A3型或者A4型胸腰段骨折患者的治疗中，采取单纯后路短节段联合伤椎经皮椎弓根螺钉内固定治疗方案，有利于降低患者术中出血量并缓解术后疼痛，术后更早活动，符合加速康复理念，早期恢复工作，该治疗方案效果较优。
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　　（收稿日期：2018-11-13）
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