间歇性腹主动脉阻断在凶险性前置胎盘剖宫产中应用价值

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　　[摘要] 目的 观察间歇性腹主动脉阻断在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用价值。 方法 选取2017年6月～2018年6月我院及其他医院就诊的100例凶险性前置胎盘孕产妇为研究对象，均为择期行剖宫产终止妊娠，随机分为对照组和观察组，对照组给予直接进行剖宫产手术，观察组在剖宫产术中给予联合进行间歇性腹主动脉阻断术，观察两组术中出血量、手术时间、术中凝血酶原时间及子宫切除率、住院时间、月经复潮时间、产褥期感染发生率、下肢血栓形成、新生儿Apgar评分的差异。 结果 观察组术中出血量、手术时间、术中凝血酶原时间及子宫切除率均明显低于对照组，术后住院时间、月经复潮时间及产褥期感染发生率均明显低于对照组（P<0.05）;两组在下肢血栓形成、新生儿Apgar评分上比较无明显差异（P>0.05）。 结论 间歇性腹主动脉阻断在凶险性前置胎盘剖宫产中应用价值显著，可明显减少剖宫产术中出血量，降低子宫切除率，缩短术后恢复时间，且对新生儿影响较小。
　　[关键词] 前置胎盘;凶险性;间歇性腹主动脉阻断;预后
　　[中图分类号] R714.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0058-03
　　[Abstract] Objective To observe the value of intermittent abdominal aortic occlusion in cesarean section of sinister placenta previa. Methods 100 cases of sinister placenta pregnancies were selected from our hospital and other hospitals from June 2017 to June 2018. All patients were given elective cesarean delivery. The patients were randomLy divided into the control group and the observation group. The control group was given direct cesarean section. The observation group was given intermittent abdominal aortic occlusion during cesarean section. The intraoperative blood loss， operation time， intraoperative prothrombin time， hysterectomy rate， hospitalization time， menstrual re-tidal time， incidence of puerperal infection， lower extremity thrombosis， and neonatal Apgar score were observed and compared. Results The intraoperative blood loss， operation time， intraoperative prothrombin time and hysterectomy rate were significantly lower in the observation group than in the control group. The postoperative hospital stay， menstrual re-tidal time and puerperal infection rate were significantly lower in the observation group than the control group（P<0.05）; There was no significant difference between the two groups in lower extremity thrombosis and neonatal Apgar score（P>0.05）. Conclusion Intermittent abdominal aortic occlusion is of great value in cesarean section of sinister placenta previa， which can significantly reduce the volume of bleeding during cesarean section， reduce the rate of hysterectomy， shorten the recovery time， and have fewer impact on newborns.
　　[Key words] Placenta previa; Sinister; Intermittent abdominal aortic occlusion; Prognosis
　　兇险性前置胎盘多指既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘前置，且胎盘附着于原子宫瘢痕处，常伴有胎盘植入，发生风险随着剖宫产次数的增加而增加[1]。近年来，随着二孩政策的逐步放开，凶险性前置胎盘的发病率也逐年增加，如若诊治不当，极易导致孕产妇及围产儿死亡。一项针对34 869例剖宫产史孕妇再妊娠情况的研究表明[2]，前次剖宫产史和胎盘前置是发生胎盘植入的独立危险因素，故凶险性前置胎盘是剖宫产的远期并发症之一。剖宫产是凶险性前置胎盘终止妊娠的最佳措施，但术中仍有一定的大出血病例，威胁母婴安全，探讨凶险性前置胎盘剖宫产术的改进措施为临床研究重点。本研究旨在观察间歇性腹主动脉阻断在凶险性前置胎盘剖宫产中应用价值，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年6月～2018年6月我院及其他医院就诊的100例凶险性前置胎盘孕产妇为研究对象，均为择期行剖宫产终止妊娠，随机分为对照组与观察组，各50例。对照组年龄28～41岁，平均（33.14±3.52）岁，孕33～39周，平均（35.77±2.16）周;孕次2～4次，平均（3.02±1.15）次;中央型前置胎盘31例，边缘型前置胎12例，部分型前置胎7例;观察组年龄29～40岁，平均年龄（33.08±3.49）岁，孕33～39周，平均（35.60±2.28）周;孕次2～4次，平均（2.96±1.20）次;中央型前置胎盘30例，边缘型前置胎14例，部分型前置胎6例。两组患者一般资料比较，无明显差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。
　　1.2 纳入及排除标准
　　纳入标准：均已明确凶险性前置胎盘的诊断;孕28周以上;有再次生育的需求;产前无出血;患者及其家属均知晓本研究并自愿签署知情同意书。排除标准：伴有严重心、脑血管疾病者;合并恶性肿瘤者;凝血功能障碍者;肝、肾功能严重不全者。
　　1.3 方法
　　对照组给予直接进行剖宫产手术。观察组在剖宫产术中给予联合进行间歇性腹主动脉阻断术：（1）术前准备：所有病例均在DSA杂交手术室进行，完善术前准备，首先进行股动脉穿刺，于局麻下以Seldinger 18G穿刺针进行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后沿穿刺针引入导丝，退出穿刺针，沿导丝引入5F导管鞘，肝素盐水冲洗导管鞘。（2）沿导管鞘引入5F猪尾巴导管，将导管远端置于腰1椎体水平，行腹主动脉造影，造影速率为15 mL/s，总量为20 mL，压力为800 Pa。（3）根据造影结果标记双肾动脉，测量腹主动脉直径，选择合适的球囊阻断导管，于双肾动脉下方置球囊阻断导管;（4）撤出猪尾巴导管，交换8F导管鞘（腹主动脉球囊可通过），沿8F导管鞘置入腹主动脉球囊，球囊的位置置于双肾动脉水平下方。（5）由产科医生上台行剖宫产术，常规消毒铺巾，避开胎盘附着位置选择子宫切口，切开子宫壁的同时向腹主动脉球囊内注入生理盐水，阻断腹主动脉。腹主动脉阻断时间为5 min，间歇30 s。阻断腹主动脉的同时给予小剂量肝素40 U/kg体重肝素化。（6）争取在最短的时间内迅速娩出新生儿，根据术中情况处理胎盘剥离面，可采取8字缝合，补丁缝合，COOK止血球囊或宫腔塞纱，部分肌层切除修补术等，必要时行子宫切除术。（7）手术结束后观察患者双侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉的搏动情况，再次行腹主动脉造影，重点观察有无盆腔活动性出血和动脉内有无血栓形成。如无特殊意外，右侧股动脉穿刺处拔管并加压包扎。
　　1.4 观察指标
　　观察两组术中相关指标（术中出血量、手术时间、术中凝血酶原时间、子宫切除率）、术后相关指标（术后住院时间、下肢血栓形成、月经复潮时间、产褥期感染发生率）及新生儿Apgar评分的差异。
　　1.5 统计学方法
　　使用SPSS17.0软件进行数据录入和处理，计量资料进行t检验，以（x±s）表示，计数资料行χ2检验，以[n（%）]表示，理论频数<5时进行Fisher精确检验，检验标准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术中相关指标比较
　　2.2 两组术后相关指标比较
　　2.3 两组新生儿Apgar评分比较
　　3 讨论
　　剖宫产术后切口的缺损部位缺乏肌层修复，仅有近似肌层的瘢痕薄层，尽管缝合时将两端肌层及内膜对缝，其表面仍可能因漏缝、对合不良、感染等因素导致部分区域无子宫内膜覆盖而成为内膜缺损区，导致再次妊娠胎盘的植入成为可能;同时，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，也增加了前置胎盘的发生率。凶险性前置胎盘患者的临床结局是多变的，严重威胁着孕产妇和围产儿的健康，其可导致孕产妇术中发生数分钟之内的严重出血、导致弥散性血管内凝血、子宫切除、感染及死亡等严重并发症，是目前国内外导致孕产妇死亡的主要原因之一，有临床试验支持病情稳定的患者进行门诊治疗，但是不能盲目的通过产前事件进行预测，如果胎儿成熟或未成熟但胎儿或孕妇病情危急，就具备终止妊娠的指征[3-4]。
　　明确凶险性前置胎盘，分娩方式必须是剖宫产。当凶险性前置胎盘出现紧急情况时，有必要迅速娩出胎儿并控制出血，避免休克和凝血功能障碍。虽然子宫切除术被认为是达到止血的最后手段，但是产科的子宫切除术是有争议的，因为它本身可产生大约2～3 L的失血量，这可能加重先前的低血容量并导致后来的多器官功能衰竭，且患者会丧失生育能力[5]。
　　間歇性腹主动脉阻断是指采用介入方法在双肾动脉下方腹主动脉预置球囊导管，剖宫产术中间歇性充盈球囊来阻断腹主动脉血流[6-10]。该方法的作用优势在于术中仅需放置1根导管，手术操作相对简单，止血效果较为迅速，对胎儿影响小;且仅较短时间的阻断盆腔血供，不会增加下肢及盆腔组织的缺血坏死风险[11-15]，此外，子宫动脉供血正常，对患者卵巢功能影响小[16-19]。
　　由研究数据可以看出，观察组术中出血量、手术时间、术中凝血酶原时间及子宫切除率均明显低于对照组（P<0.05），术后住院住院时间、月经复潮时间及产褥期感染发生率均明显低于对照组（P<0.05），两组在下肢血栓形成、新生儿Apgar评分上比较无明显差异。
　　综上所述，间歇性腹主动脉阻断在凶险性前置胎盘剖宫产中应用价值显著，可明显减少剖宫产术中出血量，降低子宫切除率，缩短术后恢复时间且对新生儿影响较小。
　　
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　　（收稿日期：2018-10-29）
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