血液透析联合血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的临床效果

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　　[摘要]目的 探討血液透析联合血液灌流在急性有机磷农药中毒治疗中的应用效果及对患者血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白经胞介素-1β（IL-1β）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）的影响。方法 选取2015年1月～2018年4月我院接诊的84例急性有机磷农药中毒患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。对照组行常规急救措施治疗，在此基础上观察组行血液透析联合血液灌流治疗。比较两组的治疗效果、血清炎症因子水平及营养状况。结果 观察组的多脏器衰竭发生率为7.14%，低于对照组的26.19%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的苏醒时间、住院时间均短于对照组，阿托品使用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均低于对照组，且观察组治疗后的血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 急性有机磷农药中毒患者采用血液透析联合血液灌流治疗，可有效减少阿托品用量，避免发生多脏器衰竭，并能降低其血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平，利于改善营养状况，促进患者预后恢复。
　　[关键词]急性有机磷农药中毒;血液透析;血液灌流;炎症因子;营养状况
　　[中图分类号] R595.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0032-04
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning and the influence on serum tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， IL-1β （IL-1β）， and high sensitive C reactive protein （hs-CRP）. Methods A total of 84 cases of acute organophosphorus pesticide poisoning in our hospital from January 2015 to April 2018 were selected as the research objects， according to the method of random number table， they were divided into the control group and the observation group， 42 cases in each group. The control group was treated with routine emergency measures. On this basis， the observation group was treated with hemodialysis combined with hemoperfusion. The therapeutic effects， serum inflammatory factors and nutritional status of the two groups were compared. Results The incidence of multiple organ failure in the observation group was 7.14%， which was lower than 26.19% of the control group， with significant difference （P<0.05）. The waking time of the observation group and the time of hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， the amount of atropine use in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of TNF-α， IL-1β beta and hs-CRP in the observation group after treatment were lower than those in the control group， the levels of serum albumin， hemoglobin and prealbumin in the observation group after treatment were higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion The patients with acute organophosphorus pesticide poisoning by hemodialysis combined with hemoperfusion can effectively reduce the dosage of atropine， avoid multiple organ failure， and reduce the level of serum TNF-α， IL-1β and hs-CRP， improve the nutritional status of the patients， and promote the recovery of the patients. 　　[Key words] Acute organophosphorus pesticide poisoning; Hemodialysis; Hemoperfusion; Inflammatory factors; Nutritional status
　　急性有机磷农药中毒是指有机磷农药进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，具有发病急骤、病情复杂多变、进展快等特点，患者常因失去洗胃时机而造成血液中毒物浓度过高，累及重要器官，甚至并发功能衰竭，危及患者生命[1-3]。导泻、洗胃等手段是加快急性有机磷农药中毒者残余农药排出的常用手段，但效果欠佳，易发生多脏器衰竭且患者苏醒时间较长[4-5]。近年来我院采用血液透析联合血液灌流在急性有机磷农药中毒的治疗中取得了较为满意的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2015年1月～2018年4月我院接诊的84例急性有机磷农药中毒患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各42例。对照组中，男26例，女16例;年龄18～75岁，平均（40.98±2.62）岁;中毒来源：敌敌畏8例，甲胺磷17例，杀扑磷3例，氧乐果7例，其他农药7例。观察组中，男24例，女18例;年龄19～74岁，平均（40.96±2.60）岁;中毒来源：敌敌畏10例，甲胺磷16例，杀扑磷4例，氧乐果8例，其他农药4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：符合“急性中毒诊断与治疗中国专家共识”[6]中关于急性有机磷农药中毒相关诊断标准;服毒量>5 ml;口服中毒;血胆碱酯酶活性<30%;病情相对稳定，预计生存时间>6个月;签署知情同意书。排除标准：合并其他药物中毒者;心、肾等重要器官严重不全者;中毒后送诊时间>4 h者;精神疾病患者。
　　1.3方法
　　对照组行常规急救措施治疗，入院后给予患者生理盐水洗胃、清洗皮肤、甘露醇（天津市津兰药业有限公司，批号：08101101）导泻、活性炭吸附;口服蒙脱石散（江苏万高药业股份有限公司，批号：20101215）保护胃黏膜、大量静脉补液利尿、补充维生素C（山西亨瑞达制药有限公司，批号：20130512）抗氧自由基、激素抑制肺纤维化、静脉滴注甘草酸二铵注射液（湖北欧立制药有限公司，批号：20071223）保肝等对症治疗。针对呼吸窘迫综合征患者实施正压吸氧。观察组在上述治疗基础上给予血液透析联合血液灌流治疗，仪器选用HA-230型树脂灌流器及金宝AK200S型血液透析机（瑞士），串联配套炭肾2 h灌流治疗后，给予透析治疗2 h;行单针双腔插管于股静脉，建立静脉通路，对各项生命体征进行监测，肝素（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，批号：0812111）总用量为16～30 mg，血流量调整为150～180 ml/min，连续治疗3 d。若患者发生左心衰竭、肾功能不全或脑水肿时，可根据患者情况酌情实施超滤。如患者在治疗过程中有出血现象，则按肝素使用量给予鱼精蛋白以中和，当日停止透析灌注治疗，次日再实施1次血液透析联合血液灌流治疗。
　　1.4观察指标
　　①治疗情况：苏醒时间、阿托品使用量、住院时间、多脏器衰竭发生情况。②炎症因子：采集两组患者治疗前、治疗2个月后空腹静脉血5 ml，行5 min的3000 r/min离心操作，取上清液。采用酶联免疫吸附法测定TNF-α、IL-1β水平，以免疫比浊法测定hs-CRP水平。③营养状况：采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组苏醒时间、阿托品使用量、住院时间的比较
　　观察组的多脏器衰竭发生率为7.14%（3/42），低于对照组的26.19%（11/42），差异有统计学意义（χ2=5.486，P=0.019）。观察组的苏醒时间、住院时间均短于对照组，阿托品使用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组治疗前后相关炎症因子水平的比较
　　两组治疗前的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组治疗前后血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平的比较
　　两组治疗前的血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平均高于治疗前，对照组治疗后的血清白蛋白低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。對照组治疗后的血清血红蛋白、前白蛋白水与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　急性有机磷农药中毒具有病情发展迅速、变化复杂等特点，可在短时间内危及生命，是急诊科常见的危重症之一[7]。有机磷农药中毒的特点为乙酰胆碱酯酶活性抑制，大量乙酰胆碱因无法及时被分解而堆积在神经突触间，作用于胆碱能受体，可使胆碱能神经暂时性地增强，经过一段时间的过度亢奋后逐渐衰减，导致中枢神经系统、烟碱样及毒蕈碱样中毒症状，有导致呼吸衰竭或昏迷的可能，严重威胁患者的生命安全[8-10]。同时持续的微炎症将导致患者食欲下降、蛋白质合成不足，而机体蛋白质分解代谢正常，故而导致营养不良的发生。常规药物治疗能有效缓解乙酰胆碱引起的神经症状，但难以将体内残余的有机磷农药彻底清除，单纯的洗胃虽能将体内残余的有机磷农药清除，但有机磷农药会进一步循环至肾、脑等组织，形成胃肠-血液的循环模式[11-13]。 　　血液透析灌注为血液净化的有效方式之一，用于药物中毒治疗可迅速缓解患者症状，促进其苏醒。本研究结果显示，观察组的苏醒时间、阿托品使用量、住院时间以及TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均优于对照组，血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平均高于对照组，提示血液透析联合血液灌流治疗效果显著。分析原因在于有机磷农药中毒的救治是一个综合过程，其中尽快洗胃、使用胆碱酯酶复能剂及抗胆碱药物可有效缓解乙酰胆碱堆积所造成的伤害;血液透析可尽量保持患者循环平衡，很好地清除机体内多余液体，并能缓解肺部、心脏、肾脏等负荷，还能清除循环中的炎性介质，削弱机体炎症反应，在改善患者营养状态的同时防止体内多脏器损伤的发生[14]。血液灌流器中存在的大孔树脂，吸附作用极强且广谱高效，能将患者血液中的有机磷成分直接清除，快速缓解有机磷对机体造成的损伤，维持机体内环境的平衡与稳定，有效保护机体重要脏器，提高重症患者的治愈率，更有利于改善患者的预后恢复效果。此外，血液透析联合血液灌流通过建立体外循环，将血液引入灌流器，以灌流器中的吸附剂对血液中的毒性物质进行清除，从而达到净化血液、降低脏器衰竭发生概率的目的。本研究结果显示，观察组的多脏器衰竭发生率为7.14%，显著低于对照组的26.19%，与黄建等[15]的研究结果一致。
　　综上所述，急性有机磷农药中毒患者采用血液透析联合血液灌流治疗，可有效减少阿托品用量，避免发生多脏器衰竭，并能够降低血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平，改善患者营养状况，利于患者预后恢复。
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　　（收稿日期：2018-07-03  本文编辑：祁海文）
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