53例脑胶质瘤术后放疗后的生存状况及预后因素分析

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　　[摘要]目的 探讨脑胶质瘤患者术后放疗后的生存状况及影响预后的因素。方法 回顾性分析2004年11月～2017年2月在我院诊治的53例脑胶质瘤患者的临床资料，采用Kaplan Meier法进行生存分析，采用比例风险模型（Cox模型）进行单因素、多因素分析。结果 脑胶质瘤患者术后放疗后的1、2、5年生存率分别为66.0%、45.3%及24.5%，中位生存时间为20个月。单因素分析显示，年龄、KPS评分、WHO分级对生存期有影响（P<0.05）。多因素分析显示，KPS评分、WHO分级是预后的独立因素（P<0.05）。结论 KPS>70分、WHO低分级是胶质瘤患者的独立预后因素，这些患者的生存期较长，是潜在的治疗获益者。
　　[关键词]脑胶质瘤;放疗;生存;预后因素
　　[中图分类号] R739.41          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（b）-0080-03
　　神经胶质瘤在原发性脑瘤中占35%～45%[1]，2013年中国脑及中枢神经系统恶性肿瘤新发病例9.6万，死亡5.5万，位列高病死率肿瘤第8位[2]。胶质瘤中一半以上为胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级），中位生存期<15个月[3-4]。2015年中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南[5]推荐胶质瘤治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。本研究收集并分析了在我院接受手术及放疗的53例脑胶质瘤患者的临床资料，探讨影响这些患者预后的临床病理因素及治疗策略。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2004年11月～2017年2月在我院放疗的53例脑胶质瘤术后患者，其中男28例，女25例，中位年龄50岁，级别为WHO Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，手术治疗皆为镜下全切或近全切;术后增强CT或MR明确手术切除范围无残留46例，有残留7例。
　　1.2治疗方法
　　1.2.1放射治疗  全脑+局部治疗患者先行全脑放疗40 Gy，然后针对瘤床区行三维适形加量至60～66 Gy。局部治疗患者均采用适形调强放射治疗，PTV1总剂量50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，1周5次，PTV2剂量10 Gy，1.8～2.0 Gy/次，1周5次，总剂量60 Gy，6周完成。①全脑放疗：采用国产新华常规模拟定位机定位，选用左右平行野对穿照射，常规分割1.8～2.0 Gy/次，全腦放疗总剂量40 Gy。②三维适形放疗和调强放射治疗：采用LAP公司CT-Sim定位系统放疗定位，扫描范围包括全脑，3 mm每层，将图像传输至Elekta三维治疗计划系统，肿瘤靶区（GTV）为术后MRI可见病灶区及T2/FLAIR异常信号区，临床靶区（CTV）为GTV外放1～2 cm，计划靶区（PTV）为CTV外放0.3～0.5 cm，在紧邻重要结构如脑干、视交叉时适当缩小CTV范围;勾画GTV时需参照术前MRI，以区分术后改变和肿瘤残留。最终通过剂量体积直方图和等剂量线图确定合适的治疗计划，计划要求95%等剂量线涵盖PTV。
　　1.2.2全身治疗  53例患者中，有31例在术后进行了全身化疗，另外22例未行全身治疗。31例化疗患者中，有25例采取替莫唑胺口服化疗，另外6位为口服福莫司汀、司莫司汀或MECCNU化疗。
　　1.3统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，生存时间为胶质瘤患者手术日期到死亡或最后一次随访时间，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，单因素及多因素分析使用Cox比例风险回归模型，计算风险比（hazard ratio，HR）及其95%可信区间（confidence interval I），以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1随访及生存状况
　　通过门诊和电话随访，随访截止日期为2017年6月21日，随访5～151个月，其中28例死亡，随访率为100%。1、2、5年生存率分别为66.0%、45.3%、24.5%。中位生存时间为20个月（图1）。
　　2.2单因素分析
　　单因素分析结果显示，患者KPS评分、WHO分级、年龄对生存期有影响（P<0.05），具体为：与KPS≤70患者比较，KPS>70可以降低死亡风险73%（95%CI：0.124～0.609），WHO Ⅲ～Ⅳ级患者死亡风险为WHO Ⅱ级患者的3.900倍（95%CI：1.555～9.781），年龄>40岁患者的死亡风险是≤40岁患者的3.508倍（95%CI：1.208～10.185）。性别、放疗剂量、是否化疗、放疗方式、是否合并神经功能障碍、原发肿瘤部位对生存期未见有影响（P>0.05）（表1）。
　　2.3多因素分析
　　对包括年龄、性别、KPS评分、WHO分级、放疗剂量、是否化疗、放疗方式、是否合并神经功能障碍、原发肿瘤部位行COX比例风险模型分析，结果显示，KPS评分（P=0.002）、WHO分级（P=0.005）是预后的独立因素（表2）。
　　3讨论
　　胶质瘤是最常见的原发性颅内恶性肿瘤，首选手术治疗，推荐最大程度地安全切除肿瘤[6-8]，但因其生物学特性呈浸润性生长，具有原位复发特点，对于WHO Ⅱ级及高级别胶质瘤在术后还需联合局部放疗。2005年，Stupp等[9]发现，替莫唑胺联合放疗较单纯放疗相比可延长胶质母细胞瘤患者的中位生存期2.5个月。自此，替莫唑胺先后被美国、欧洲批准用于胶质瘤的治疗。我国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南推荐，对于新发低级别胶质瘤合并高危因素患者及高级别胶质瘤患者，术后应联合辅助放化疗[5]。本研究回顾性分析了我院治疗的53例胶质瘤患者术后放疗后的生存状况及预后因素，其中25例在放疗时联合同步替莫唑胺口服化疗，1、2、5年生存率分别为66.0%、45.3%、24.5%，中位生存时间为20个月。Zinn等[8]针对21 783个高级别胶质瘤患者进行分析，结果显示，全切加放疗后中位生存期为11个月。Pignatti等[10]的研究显示，低级别胶质瘤术后中位总生存期低危患者为7.7年，高危患者为3.2年。本研究未对高低级别胶质瘤进行分层分析，其中包括WHO Ⅱ级21例，WHO Ⅲ级19例，WHO Ⅳ级13例，因此中位生存时间介于上述两个研究之间。 　　胶质瘤患者的预后受多种因素的影响[11-15]，包括性别、年龄、WHO分级、术前KPS评分、肿瘤切除程度、放疗方式、肿瘤直径、放疗剂量、是否合并化疗、术前神经功能状况、病灶部位、初发还是复发、肿瘤是否跨中線、术后放疗开始时间、MGMT启动子的甲基化状态、1P/19q有无缺失，IDH1或IDH2有无突变等。高级别胶质瘤中，年龄>65岁是不良预后因素，而低级别胶质瘤发病年龄较轻，目前认为年龄≥40岁为不良预后因素。本研究年龄以40岁为分界，结果显示年龄<40岁预后较好，但多因素分析提示年龄不是影响预后的独立因素;而KPS>70分，低级别胶质瘤的患者生存时间较长，单因素和多因素分析均有统计学意义，与目前大多数研究结果一致。
　　综上所述，胶质瘤的预后是和多种因素相关的，应根据患者的年龄、WHO分级、KPS评分等选择个体化的综合治疗方案，以期达到最大的治疗效果，尽可能延长患者生存时间、提高患者生活质量。
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　　（收稿日期：2018-08-15  本文编辑：祁海文）
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