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1例肥胖的心力衰竭患者合并多个疾病的压疮护理体会

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  【摘 要】 在临床上,压疮多发生于瘫痪卧床的患者。而心力衰竭患者往往需要长期卧床休息,严重时需采取强迫体位,如症状得不到缓解、强迫时间过长容易形成压疮。一旦出现压疮会给患者增加痛苦,加重原发病性情恶化,严重时会造成感染而引起脓毒败血症危及患者生命[1]。因此,应及时采用合理有效的预防及护理措施,减少压疮的发生率。
  【关键词】 压力伤;肥胖;脑梗死;高龄;护理
  【中图分类号】R181.3+2【文献标志码】B【文章编号】1005-0019(2019)09-156-01
  1 病例介绍
  患者女,58岁,身高152cm,体重82kg,BMI指数为35.5,因憋喘3天,加重2小时,于2018年5月18日入住急诊ICU,入院诊断为:心力衰竭、肺部感染、电解质紊乱、高血压病、脑梗死后遗症。入院后胸部CT:支气管炎征象,心影增大,心脏冠脉钙化灶。D-二聚体测定 0.63 mg/L FEU 偏高;血红蛋白 118 g/L , 血小板 143 10^9/L , 中性粒细胞百分比 66.30 % , 中性粒细胞计数 4.56 10^9/L , C反应蛋白 6.69 mg/L,心电图:窦性心律、中度ST段压低。血气分析:PH:7.48、PCO2:41mmHg、PO2:79mmHg、Na+:138mmol/l、K+:3.0mmol/l、Ca++:1.10mmol/l、Glu:7.1mmol/l、Lac:1.7mmol/l、Hct:39%、HCO3-:30.5mmol/l、TCO2:31.8mmol/l、BE(B):6.4mmol/l、SPO2:96%。NT-proBNP:7100ng/L。病情反复,给予鼻饲管置管、升压、抗感染药物治疗,病情平稳后转入心内科,转入时神志恍惚,憋喘貌,大小便失禁,双下肢凹陷性水肿,肌力1级,骶尾部皮肤发红,按压褪色慢。5月22日至5月28日,患者反复发热,体温在38.1-39.5之间,经营养、抗感染治疗后患者病情稳定。
  2 压力伤
  2.1 压力伤预防:成年患者使用《住院患者压疮风险因素评估表(Braden评估量表)》进行评估,对压疮高危人群具有较好的预测效果,且简便、易行。评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养及摩擦力和剪切力6个部分。总分值范围为6-23分,分值越低,提示发生压疮的危险性越高。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。15-18分为低危;13-14分为中危;10-12分为高危;≤9分为极高危。
  2.1.1 压疮评估:①红斑:受压部位发红产生红斑压之有无褪色②疼痛:观察患者疼痛情况③皮温:感受骨隆突处皮肤温度是否发热④硬度:观察皮肤是否有硬结判断受压程度⑤颜色:观察皮肤颜色⑥皮肤破损:观察皮肤皮损情况
  2.1.2 观察病人压力性损伤发生情况: 2016年4月美国压力性损伤咨询委员会(NPUAP)对压力性损伤分期进行了重新界定。1期:指压不变白红斑,皮肤完整局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤[2]。
  2.1.3 压力伤危险因素分析
  诱发因素 ①自身疾病:营养不良、贫血、低蛋白血症、肝病及糖尿病等;②体重: BMI指數为35.5,局部压力增高,组织代谢耗氧量增加,蛋白质合成受到抑制,易诱发压力性损伤;③年龄:年龄越大的病人自身组织代谢越慢,加上皮肤松弛,干燥,弹性差,在压力、摩擦力及剪切力作用下容易损伤;④发热:大量出汗,造成皮肤潮湿;同时发热使皮肤的表面温度升高,导致组织的耐受性降低。
  3 护理干预措施
  3.1 全身综合治疗与护理
  3.1.1 基础护理。房间内减少人员流动,地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭,保持空气的清新。病人勤翻身,每1h翻身1次,避免疮面与床面接触而继续受压。
  3.1.2 营养支持。请营养科会诊,采取胃肠外营养治疗,保持蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。
  3.1.3 局部皮肤防止受压。心力衰竭长期卧床的患者应该每1-2h更换一次体位,在骨隆突处放置支撑物,以减少局部受压,并使用气垫床,通过气垫床的充分放气,利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。对被迫端坐卧位的患者而言,每20-30min移动一次受压部位,可以通过使患者在前倾、侧斜等达到目的。
  3.1.4 减少摩擦力和剪力。心力衰竭患者心功能差,末梢循环差,每次翻身均应检查受压的骨突部,以便及时了解皮肤情况,发现问题及时处理。在给病人翻身的过程中,不能采用拖、拉、拽等,对于肥胖患者必须保证足够的护理人员(至少2名)及家属的参与,采取正确的翻身方法。应避免卧床患者头部长时间抬起超过 30度,以免骶尾部、足跟部承受过大压力和剪力。
  3.1.5 防止潮湿。高热、大小便失禁、多汗是压力性损伤的易发人群。治疗大、小便失禁,给予留置尿管并采用OB内酯棉防止大便对皮肤的浸润,勤换床单并使用吸水的衬垫,尽量保持局部皮肤平整干燥。患者发热,大量出汗,骶尾部皮肤因肥胖散热慢,局部皮温高,采取给予自制纱布垫隔开。
  3.2 局部治疗与护理。
  3.2.1 物理治疗:氧气吹气疗法,抑制厌氧菌,提高组织中氧含量,每日 2 次,每次 30min,利于散热。
  3.2.2 体温稳定后,给予使用泡沫敷料,粘贴在发红和容易受到摩擦的部位,以减轻摩擦力。
  3.3 健康教育
  对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到患者及家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮的预防护理措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲,防止抓伤皮肤等,使患者及家属能积极参与自我护理,自觉配合医护治疗,尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来,以促进机体免疫机制的恢复。
  4 讨论
  2016年NPUAP对压疮的概念进行了重新定义,将压疮改为压力性损伤,认为其是发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和(或)长期的压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响[3]。一般情况下皮肤可耐受5 h以上的缺血状况,但如果局部压力达69.75 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa),持续受压大于2 h可能导致不可逆性的皮肤损害[4]。剪切力是压力和摩擦力的叠加,如果剪切力持续30 min以上,就可能造成局部组织损害。在实施护理干预过程中,加深了心内科护士对压力性损伤形成因素的理解,提高了护士的综合素质及专业技能,为以后护理伴各种并发症的患者积累了经验。
  参考文献
  [1] 张秋丽,张莹.压疮的护理及治疗[J].现代护理,2010,7(8):93-94.
  [2] 邓欣,吕娟,陈佳丽,等. 2016年最新压力性损伤指南解读[J].华西医学,2016,31(9):1496 1498.
  [3] 杜秀兰.对进行妇科腹腔镜截石位手术的患者实施循证护理的效果研究[J].当代医药论丛,2016,14(3): 57 58.
  [4] 孙晶晶,张殉,张艳.手术中发生压力性损伤的相关因素及预防措施[J].中国误诊学杂志,2011,11(8):1819-1820.
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