张良英教授治疗前置胎盘出血经验总结
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摘要：前置胎盘是妊娠期常见疾病，可影响胎儿的生长发育或导致胎死腹中，若大量出血还会危及孕妇的生命。通过总结云南省国医名师张良英教授治疗前置胎盘的临床经验，为临床治疗前置胎盘提供一种安全有效的中医药治疗方法。张教授认为本病的主要病机为脾肾虚弱、冲任不固、胎失所系，或屡孕屡堕损伤肾气;治疗以健脾补肾为主，辅以益气升阳、固冲止血，方用自拟验方“保胎Ⅰ号方”随症化裁治之。
关键词：前置胎盘;张良英;临床经验
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0009-02
胎盘前置状态是指妊娠中期胎盘位置接近宫颈内口，甚至整个胎盘附着于宫颈内口，往往会出现腹痛和阴道出血等症状，关于胎盘低置状态的定义，国际上尚未统一，有文献认为当胎盘边缘距离子宫颈内口20～35 mm时称为胎盘低置状态;多数定义为边缘距离宫颈内口距离小于 20 mm[1-4]。
张良英教授，为云南省国医名师、云南省荣誉名中医，全国首批中医药传承博士后合作导师，全国第二、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。今初步领会教授从脾肾论治前置胎盘的思路，总结如下。
1 病因病机
隋代《诸病源候论·妊娠漏胎候》：“冲任气虚，则胞内泄漏，不能制其经血，故月水时下。漏血尽，则人毙也。”[5]指出本病是冲任气虚导致，后经历代医家完善后认为脏腑功能失调、气血虚弱、阴阳失调、冲任虚损等均为病机。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面含义。[6]胞宫的经、孕、产、育都是以血为用，脾肾虚者先天后天均不足，致冲任、胎元不固，发为本病，故妊娠与脾肾、冲任关系密切。
张良英教授认为：前置胎盘属于中医“胎漏”范畴，此病病因病机分为胎元及母体两方面，胎元多因先天禀赋缺损，发育不良致着床延迟，母体多因先天不足或屡孕屡堕，气血虚，阻碍胎元着床发育。
2 辨证论治
张教授在治疗中多重补肾健脾、益气升阳，佐以固冲任、止血安胎，注意寒热虚实变化，标本兼顾，随证化裁。张教授自拟“保胎Ⅰ号方”，方中炙黄芪、党参、炙升麻、淮山药、杜仲为君药补肾健脾益气;女贞子、旱莲草、熟地养血和血为臣药;菟丝子、川断、桑寄生补肾止血安胎为佐药;酒黄精、甘草补气养阴健脾。本方共奏补肾益气，固冲止血安胎的功效。另有张教授自拟“补中益气方加味”，方中炙黄芪、炙柴胡、炙升麻为君药补肾益气、升阳举陷;党参、炙甘草、白术、淮山药补气健脾为臣药;炙黄芪、党参合当归补气养血合营，陈皮理气和胃，补而不滞;酒黄精补气养阴健脾。本方共奏补气益气、升阳止血的功效。
在两方基础上，若流血量多或不止可加阿胶、炒蒲黄、艾叶炭;小腹、腰部畏寒可加肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、淫羊藿;睡眠差、焦躁不安者可加夜交藤、炒枣仁、茯神;口干口苦、牙龈肿痛者可加黄芩、炒栀子、玄参;纳差、消化不良、胃脘不舒、舌苔厚腻者可加砂仁、炒神曲;小便灼热可加淡竹叶;乏力倦怠、大便溏者可加薏苡仁。
同时，张教授还强调未病先防，具体分为孕前及孕后两阶段。孕前妇女需尽量避免各类宫腔操作，如屡孕屡堕、宫腔内探查等，预防妇女的胞宫内环境遭到破坏或改变，从而影响受精卵的着床发育。在妊娠期，妇女应首忌同房，生活有节，调畅情志，定期产检，未病先防，既病防变，做到早发现早处理。
3 典型医案
陈某，女，29岁，已婚，2017年2月10日初诊。患者孕28周，曾1个月内间断阴道少量流血4次。现隔日出现阴道少量咖啡色样分泌物，无腹痛、偶腰酸，余无特殊不适。患者平素月经尚可，月经周期30-37天，3-5天干净，月经量少，有1次人工流产清宫。形体适中，感头昏，乏力，腰酸，纳差，大便稀;舌淡红，苔薄白，脉细弱。2017-1-26昆明市妇幼保健院B 超示：胎盘前置，下缘覆盖宫颈口，宫颈管长度3cm，宫颈内口关闭。
中医诊断：胎漏，证型：脾肾虚证;西医诊断：前置胎盘。治法：补肾健脾益气，固冲止血安胎。方药：经验方保胎Ⅰ号加味，炙黄芪30 g，党参15 g，熟地20 g，菟丝子15 g，川续断15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，炙升麻10 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，淮山药15 g，酒黄精10 g，甘草5 g，艾叶炭10 g，炒蒲黄10 g（另包）、肉苁蓉15 g。4剂，水煎，每剂服 2d，2次/d。
二诊：2017 年2月16日，诉服药后隔日小便时可见少量点滴状咖啡色样阴道分泌物，量较前减少，无血块，无腹痛，无腰酸，纳稍好，大便成形。嘱患者守方，共10剂。
三诊：2017年3月9日，患者再次就诊，诉服药后隔日小便时可见少量点滴状咖啡色样阴道分泌物，纳眠可，二便调。予自拟经验方“补中汤加味”：炙黄芪30 g，炙柴胡10 g，白术15 g，炙升麻10 g，当归15 g，炙甘草5 g，酒黄精10 g，陈皮10 g，党参15 g，淮山药15 g，艾叶炭10 g，炒蒲黄10 g（另包）、肉苁蓉15 g，阿胶10 g（另包），10剂，水煎，每剂服 2d，2次/d。
[KG（0.15mm]四诊：2017 年3月26日，诉服药后症状较前明显好转，未见阴道流血。嘱咐患者守方，连服1周，共4剂。后患者于2017年4月7日剖宫产1子，母子平安。
4 讨论
患者肾气虚弱，脾运化失司，冲任不固，胎失所系，胎盘下移前置，而导致胎漏，且曾孕后而堕，损伤肾中精气，故系胞無力，发为胎漏。故第一步补肾健脾益气、固冲止血以治病之根源。待补肾益气、固冲止血后佐以保胎安胎，助其顺利妊娠产子。《校注妇人良方》 中记载：“夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎得所，如鱼处渊。若气血虚弱，无以滋养，其胎终不能成也。”气血虚无以养胎，则胎盘置于宫颈口附近，从而出现阴道出血、乏力等现象。临床中常用B超辅助诊断及治疗本病，且大多胎漏治法以补肾安胎为主，张教授强调在严密观察阴道流血量外须以中医药治疗，在补肾安胎的基础上兼有健脾益气，固冲止血，经验方药物不多，但是配伍得当，多方顾全患者不足，以期待疗法提高疗效，降低流产率及死亡率，整个治疗过程疗效更佳，值得借鉴。
参考文献：
[1]Centres，Collaboration.Antepartum Haemorrhage（APH）Including Placenta Praevia，Abruption，Vasa Praevia and Incidental Bleeding Clinical Practice Guidelines 2010[S].2010.
[2]CMQCC.Planceta Accreta and Percreta：Incidence，Risks，Diagnosis，Counseling and Preparation For Deliver[S].2010.
[3]RCOG.Placenta praevia，placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management[S].2011.
[4]SOCG.Diagnosis and Management of Placenta Previa[S].2007.
[5]隋·巢元方.诸病源候论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1958.
[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：210.
[7]李祥云.龙华名医临证录：李祥云学术经验撷英[M].上海：上海中医药大学出版社，2010：285-286.
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