张良英教授治疗前置胎盘出血经验总结
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摘要:前置胎盘是妊娠期常见疾病,可影响胎儿的生长发育或导致胎死腹中,若大量出血还会危及孕妇的生命。通过总结云南省国医名师张良英教授治疗前置胎盘的临床经验,为临床治疗前置胎盘提供一种安全有效的中医药治疗方法。张教授认为本病的主要病机为脾肾虚弱、冲任不固、胎失所系,或屡孕屡堕损伤肾气;治疗以健脾补肾为主,辅以益气升阳、固冲止血,方用自拟验方“保胎Ⅰ号方”随症化裁治之。
关键词:前置胎盘;张良英;临床经验
中图分类号:R249 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)01-0009-02
胎盘前置状态是指妊娠中期胎盘位置接近宫颈内口,甚至整个胎盘附着于宫颈内口,往往会出现腹痛和阴道出血等症状,关于胎盘低置状态的定义,国际上尚未统一,有文献认为当胎盘边缘距离子宫颈内口20~35 mm时称为胎盘低置状态;多数定义为边缘距离宫颈内口距离小于 20 mm[1-4]。
张良英教授,为云南省国医名师、云南省荣誉名中医,全国首批中医药传承博士后合作导师,全国第二、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。今初步领会教授从脾肾论治前置胎盘的思路,总结如下。
1 病因病机
隋代《诸病源候论·妊娠漏胎候》:“冲任气虚,则胞内泄漏,不能制其经血,故月水时下。漏血尽,则人毙也。”[5]指出本病是冲任气虚导致,后经历代医家完善后认为脏腑功能失调、气血虚弱、阴阳失调、冲任虚损等均为病机。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面含义。[6]胞宫的经、孕、产、育都是以血为用,脾肾虚者先天后天均不足,致冲任、胎元不固,发为本病,故妊娠与脾肾、冲任关系密切。
张良英教授认为:前置胎盘属于中医“胎漏”范畴,此病病因病机分为胎元及母体两方面,胎元多因先天禀赋缺损,发育不良致着床延迟,母体多因先天不足或屡孕屡堕,气血虚,阻碍胎元着床发育。
2 辨证论治
张教授在治疗中多重补肾健脾、益气升阳,佐以固冲任、止血安胎,注意寒热虚实变化,标本兼顾,随证化裁。张教授自拟“保胎Ⅰ号方”,方中炙黄芪、党参、炙升麻、淮山药、杜仲为君药补肾健脾益气;女贞子、旱莲草、熟地养血和血为臣药;菟丝子、川断、桑寄生补肾止血安胎为佐药;酒黄精、甘草补气养阴健脾。本方共奏补肾益气,固冲止血安胎的功效。另有张教授自拟“补中益气方加味”,方中炙黄芪、炙柴胡、炙升麻为君药补肾益气、升阳举陷;党参、炙甘草、白术、淮山药补气健脾为臣药;炙黄芪、党参合当归补气养血合营,陈皮理气和胃,补而不滞;酒黄精补气养阴健脾。本方共奏补气益气、升阳止血的功效。
在两方基础上,若流血量多或不止可加阿胶、炒蒲黄、艾叶炭;小腹、腰部畏寒可加肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、淫羊藿;睡眠差、焦躁不安者可加夜交藤、炒枣仁、茯神;口干口苦、牙龈肿痛者可加黄芩、炒栀子、玄参;纳差、消化不良、胃脘不舒、舌苔厚腻者可加砂仁、炒神曲;小便灼热可加淡竹叶;乏力倦怠、大便溏者可加薏苡仁。
同时,张教授还强调未病先防,具体分为孕前及孕后两阶段。孕前妇女需尽量避免各类宫腔操作,如屡孕屡堕、宫腔内探查等,预防妇女的胞宫内环境遭到破坏或改变,从而影响受精卵的着床发育。在妊娠期,妇女应首忌同房,生活有节,调畅情志,定期产检,未病先防,既病防变,做到早发现早处理。
3 典型医案
陈某,女,29岁,已婚,2017年2月10日初诊。患者孕28周,曾1个月内间断阴道少量流血4次。现隔日出现阴道少量咖啡色样分泌物,无腹痛、偶腰酸,余无特殊不适。患者平素月经尚可,月经周期30-37天,3-5天干净,月经量少,有1次人工流产清宫。形体适中,感头昏,乏力,腰酸,纳差,大便稀;舌淡红,苔薄白,脉细弱。2017-1-26昆明市妇幼保健院B 超示:胎盘前置,下缘覆盖宫颈口,宫颈管长度3cm,宫颈内口关闭。
中医诊断:胎漏,证型:脾肾虚证;西医诊断:前置胎盘。治法:补肾健脾益气,固冲止血安胎。方药:经验方保胎Ⅰ号加味,炙黄芪30 g,党参15 g,熟地20 g,菟丝子15 g,川续断15 g,女贞子15 g,旱莲草15 g,炙升麻10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,淮山药15 g,酒黄精10 g,甘草5 g,艾叶炭10 g,炒蒲黄10 g(另包)、肉苁蓉15 g。4剂,水煎,每剂服 2d,2次/d。
二诊:2017 年2月16日,诉服药后隔日小便时可见少量点滴状咖啡色样阴道分泌物,量较前减少,无血块,无腹痛,无腰酸,纳稍好,大便成形。嘱患者守方,共10剂。
三诊:2017年3月9日,患者再次就诊,诉服药后隔日小便时可见少量点滴状咖啡色样阴道分泌物,纳眠可,二便调。予自拟经验方“补中汤加味”:炙黄芪30 g,炙柴胡10 g,白术15 g,炙升麻10 g,当归15 g,炙甘草5 g,酒黄精10 g,陈皮10 g,党参15 g,淮山药15 g,艾叶炭10 g,炒蒲黄10 g(另包)、肉苁蓉15 g,阿胶10 g(另包),10剂,水煎,每剂服 2d,2次/d。
[KG(0.15mm]四诊:2017 年3月26日,诉服药后症状较前明显好转,未见阴道流血。嘱咐患者守方,连服1周,共4剂。后患者于2017年4月7日剖宫产1子,母子平安。
4 讨论
患者肾气虚弱,脾运化失司,冲任不固,胎失所系,胎盘下移前置,而导致胎漏,且曾孕后而堕,损伤肾中精气,故系胞無力,发为胎漏。故第一步补肾健脾益气、固冲止血以治病之根源。待补肾益气、固冲止血后佐以保胎安胎,助其顺利妊娠产子。《校注妇人良方》 中记载:“夫人以胃气壮实,冲任荣和,则胎得所,如鱼处渊。若气血虚弱,无以滋养,其胎终不能成也。”气血虚无以养胎,则胎盘置于宫颈口附近,从而出现阴道出血、乏力等现象。临床中常用B超辅助诊断及治疗本病,且大多胎漏治法以补肾安胎为主,张教授强调在严密观察阴道流血量外须以中医药治疗,在补肾安胎的基础上兼有健脾益气,固冲止血,经验方药物不多,但是配伍得当,多方顾全患者不足,以期待疗法提高疗效,降低流产率及死亡率,整个治疗过程疗效更佳,值得借鉴。
参考文献:
[1]Centres,Collaboration.Antepartum Haemorrhage(APH)Including Placenta Praevia,Abruption,Vasa Praevia and Incidental Bleeding Clinical Practice Guidelines 2010[S].2010.
[2]CMQCC.Planceta Accreta and Percreta:Incidence,Risks,Diagnosis,Counseling and Preparation For Deliver[S].2010.
[3]RCOG.Placenta praevia,placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management[S].2011.
[4]SOCG.Diagnosis and Management of Placenta Previa[S].2007.
[5]隋·巢元方.诸病源候论[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1958.
[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2008:210.
[7]李祥云.龙华名医临证录:李祥云学术经验撷英[M].上海:上海中医药大学出版社,2010:285-286.
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