颈椎“椎骨错缝”触诊的研究进展

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　　[摘要] 综述国内外对于颈椎“椎骨错缝”触诊的研究概况，分析传统触诊方法的触诊内容和脊柱动态触诊的优越性，传统静态触诊的内容包括关节突关节的触诊，颈椎动量检查和脊柱周围软组织的触诊。发现这类检查方法虽然能一定程度上帮助临床医师定位诊断，但基本都是在静态下完成触诊。活动是关节的基本功能，静态触诊不能完整地反映脊柱节段的运动能力。动态触诊通过关节活动下感知局部活动受限、活动障碍、运动终末感等内容来判断“椎骨错缝”节段，相比传统触诊具有优势，但动态触诊的可靠性及可行性尚需进一步研究。
　　[关键词] 颈椎;“椎骨错缝”;静态触诊;动态触诊
　　[中图分类号] R681.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0049-04
　　[Abstract] To summarize the research situation of cervical “subluxation” palpation at home and abroad， analyze the traditional palpation content and the superiority of spinal motion palpation， and consider that traditional static palpation include palpation of facet joints， cervical vertebra momentum examination and palpation of soft tissue around the spine. Although this type of examination method has been found to help clinicians locate the diagnosis to some extent， it is basically done under static conditions. Activity is the basic function of the joint， and static palpation does not fully reflect the ability of the spine segment to move. Dynamic palpation through the joint activity to sense local activity limitation， activity disorder， motor end sensation and other content to judge the“subluxation”segment， compared to traditional palpation has advantages， but the reliability and feasibility study of motion palpation needs further study.
　　[Key words] Cervical vertebra; "Subluxation"; Static palpation; Motion palpation
　　随着生活及工作方式改變，颈椎病日益成为困扰人群健康的常见疾病。中医学认为，颈段脊柱发生“筋出槽，骨错缝”是颈椎病发生的基本病理基础——“椎骨错缝”。在临床上，推拿医师常运用触诊手法对“椎骨错缝”节段进行评估并进行针对性的整骨手法治疗，触诊贯穿脊柱推拿诊疗颈椎病过程的始终，因此触诊具有重要意义。西方整脊术（chiropratic）与中医推拿在颈椎病的认识上具有异同点。中西方对于“椎骨错缝”认识的不同，对颈椎的触诊也有着不同的理论和疗效评价方法。手法是诊断、定位、评估“椎骨错缝”位置的基本手段。根据文献整理分析，发现目前颈部的触诊大多属于静态触诊[1-2]，缺乏规范的触诊程序、诊断性试验研究及疗效评价研究。而动态触诊己越来越多地显示出其在评估脊柱功能受限中的优势。以下就是国内外对颈椎“椎骨错缝”触诊的概述。
　　1 国内外研究情况
　　近年来脊柱相关性疾病已经成为严重影响人类健康的重大隐患，乌鲁木齐市某中医医院对就诊患者进行问卷调查发现颈椎病患病率为48.5%[3]。“骨错缝，筋出槽”理论是中医传统手法医学诊疗脊柱伤科相关疾病的基础[4]。“椎骨错缝”是指当机体受到外来损伤或剪式应力后，致使骨关节正常解剖关系发生病理性改变，而产生微小的错动，因不能自行复位，而引起局部肿胀、疼痛[5]。即《医宗金鉴·正骨心法要旨》所谓“骨节间微有错落不合缝者”。随着对脊柱功能与临床联系研究的深入，脊柱病变应包含结构病理与功能病理两方面的内容。因此，“椎骨错缝”已经从原来单纯的结构病理现象即关节间解剖位置相对细微改变，转化为既包含关节解剖的细微改变，还包含关节功能受限这两方面内在统一的基本特征。传统触诊方法往往是静态的骨性标志触诊方法，随着对“椎骨错缝”认识的深入，临床上单纯脊柱静止状态下的触诊检查已经不能完全反映“椎骨错缝”关节功能受限这一特征，导致临床诊疗的偏差。因此应结合对脊柱节段运动功能的评估即应用动态触诊的方法以完善临床触诊操作规范。
　　1.1 静态触诊
　　1.1.1 关节突的触诊  棘突、横突、关节突等，骨性结构是脊柱的主要结构，其在颈椎病的发生发展中具有重要作用，因此对其触诊是诊断“椎骨错缝”的主要内容之一。传统医学中有关关节突关节的触诊方法多种多样。冯天有[6-7]认为椎体是否发生位移可以通过棘突的偏歪来判断，故认为棘突的触诊尤为关键，将棘突的触诊分为中心轴线、棘突尖线、棘突顶线、棘突侧线四个部分，通过这四个方面的触诊来判断椎体的位移程度及方向。其触诊方法有单拇指触诊法、双拇指触诊法、三指触诊法等。而以棘突为主要触诊内容存在一定的争议性。首先健康人群调查的数据显示“发育性棘突偏歪”存在一定发生概率[8]。同时颈椎棘突的分叉结构，使得棘突在形态和长度上都不对称，有些棘突左右两侧分叉有长短，在触诊的时候会明显感觉到长的那侧更近似偏歪的一边，可能导致错误的临床判断。 　　张长江等[9]棘突偏歪存在三种情况：病理性棘突偏歪，代偿性棘突偏歪和发育性棘突偏歪。认为病理性棘突偏歪往往是长期病理状态下两侧肌力不对等，长期致使相应部位棘突偏歪，伴有局部肌张力增高及疼痛;代偿性棘突偏歪是局部已经有炎症发生，因程度较轻，自身可代偿性地缓解，已经存在棘突偏歪但疼痛不明显或没有临床症状;而发育性棘突偏歪则是先天骨性发育的原因导致的棘突不对称，节段性偏歪，一般无临床症状或症状轻微，可自行缓解，临床意义不大。因此在触诊棘突等骨性标志物时，一定要结合软组织等其他结构的触诊，但仍存在一定的偏差可能。
　　韦贵康教授认为脊柱相关疾病往往伴随着棘突和椎体的偏歪，即“不正不通”[10]。首先先徒手检查判断“椎骨错缝”的情况，强调仔细检查包括错位的前后、左右，肌肉的粗细、松紧等。在此基础上对于脊柱的检查时将错位情况分为阴阳两种：认为错缝角度大、肌肉粗大紧张者为阳;错缝角度小、肌肉细小松弛者为阴。根据阴阳辨证不同来进行下一步的治疗，运用不同手法的选择及选穴以求达到更好的临床疗效。
　　1.1.2 脊柱周围软组织的触诊  椎旁软组织包括了肌肉，韧带等组织，是维持脊柱平衡的动力系统，即中医学“筋”的范畴。中医学认为“筋”的作用为“主束骨而利关节”。触诊是检查软组织情况的重要组成部分，对椎旁组织的触诊内容应包括肌肉的紧张情况、局部压痛情况、筋膜的高张力状态、肤温的变化等检查。即所谓“筋纵、筋横、筋缩”等变化。其中，疼痛程度是触诊检查软组织情况的重点内容，疼痛往往伴随着肌张力增高、结节样改变、肌肉挛缩、关节活动障碍等情况，由于疼痛发生的地方较多发生在骨与韧带结合点，故检查时除了棘突的触诊，同时也应注重关节突关节、横突位置的软组织情况，这些部位更容易触及阳性反应点。王立东[11]通过调查发现棘突偏歪时，棘突两侧压痛不对称的发生率为百分之百。韦以宗[12]提出圆桶枢纽学说，脊柱关节的紊乱导致脊柱运动力学的平衡被打破，出现如颈椎病导致腰背部出现相应的反应点的情况，提倡脊柱触诊的全面性，阐释了关节与肌肉韧带等周围组织的关联性，为中医传统“上病下治”提供理论依据。
　　1.1.3 颈椎动量检查  关节运动包括生理运动（physiological movement）和附属运动（accessory movement）两种形式，生理运动是骨骼间的随意运动方式，如关节的屈、伸、内收、外展、旋转等，而附属运动则是关节面之间不能独立完成的非随意运动，是维持关节正常活动必不可少的一部分，一般不能主动完成，或并发于主动运动的过程中。颈椎动量检查包括了主动和被动活动范围检查。颈椎屈伸运动范围较大，其幅度平均为100°～110°，前屈运动幅度是脊柱中的最大者，完全前屈时，下颌颏部可抵触胸壁，头部的旋转运动范围，左右均为75°，颈部侧曲都伴有旋转运动[13]。在如此大的运动范围下，颈椎的活动伴随着耦合运动，仅通过常规的触诊不能完全反映其关节活动情况。近年来，椎间可动性检查[14]已经被补充于颈椎动量检查内容中。
　　1.2 脊柱动态触诊
　　动态触诊（dynamic palpation）[15]是指在患者脊柱运动时，通过触诊感知特定脊柱节段，确定節段运动锁定或缺失的脊柱评估方法。动态触诊检查主要包括：脊柱关节的主动运动、被动运动、脊柱节段可动性、关节活动的终末感（joint end feel）、弹性屏障（elastic barrier）。因此，评估运动范围内的变化及其变化的性质，尤其是任何运动的终末阶段的性质，对反映脊柱节段的本质特性十分重要。动态触诊检查常用于诊断和评估颈椎的机械性损伤导致的功能障碍，其评估结果也被用作脊柱调整手法应用的定位标准。有学者[16]提出机械性颈痛：脊柱僵硬加重，局限性肌肉关节痛，病变节段局部变形或或节段活动度下降。因此，对于颈椎运动而言，颈椎大体运动幅度往往由主动运动所决定，而颈椎节段运动主要应用节段僵硬度测试，以评定颈椎节段间运动的幅度与质量。
　　1.3 “椎骨错缝”触诊的临床研究
　　国内文献目前罕有针对“椎骨错缝”触诊的临床研究。冯宇等[17]曾通过螺旋CT脊柱三维重建的影像学结果与临床医师通过触诊结果相比较，以验证触诊判断椎间盘突出节段的诊断一致性，其研究的缺憾在于缺乏测试者间内部一致性系数，从而导致缺乏可靠的试验信度数据。国外，Lakhani等[18]对颈痛患者运用动态触诊检查其治疗前后颈椎节段终末感改善情况。发现颈痛与关节终末感关系密切。但是动态触诊检查者之间结果的信度效度研究仍缺乏有效临床证据支持。主要由于诊断性试验设计方法及统计学分析质量所导致。同时，缺乏成熟的在体疾病模型也是重要原因。Najm等[19]关于脊柱触诊诊断性试验信度效度的系统综述中指出，目前该研究方向的主要难点在于“金标准”的缺失，其所引用文献中常采用“金标准”的替代标准，如实际标准（疼痛视觉量表）、专家共识、临床随访数据、预后标准等。
　　2 当前问题
　　目前对于脊柱触诊的研究缺乏询证医学证据与“金标准”。在查阅关于触诊研究的综述中发现[20-26]，与触诊有关尤其是脊柱动态触诊的研究均使用了机械性替代模型，常忽略软组织对节段运动产生的影响。在数据采集时，往往只有关节突关节内注射被用作在体“金标准”来评定颈椎疼痛。有关“椎骨错缝”恰当的在体模型仍是研究的难点
　　影像学检查可用于诊断骨伤科疾病，但其可适用的范围仍有争议。张彦等[27]认为X线片可反映颈椎正位、侧位、斜位的影像情况，但“椎骨错缝”在其中未必有所体现，骨错缝仅是细微关节的错乱，三个轴面不足以反映有障碍节段。而临床发现功能障碍节段在影像学上也可能不存在明显变化。因此，影像学上脊柱生理曲度改变、双突征、椎体和关节增生、和棘突偏歪、椎间隙改变作为颈椎病的诊断依据是毋庸置疑的，而作为“椎骨错缝”的依据是否充分仍存有争议[28]。 　　目前，臨床医生的“手摸心会”仍是诊断中医学“椎骨错缝”重要方法。传统的触诊方法大多在脊柱静止状态下进行，而脊柱的功能往往反映在日常运动中，脊柱的运动功能障碍是“椎骨错缝”主要的临床表现。因此如何更确切、更客观地评估脊柱的运动功能是脊柱触诊迫切需要解决的问题。
　　3 展望
　　传统的触诊方法基本是靠医者摸骨、肌肉、筋脉及患者的主观感受为基础来判断病患所在，但是缺乏规范和合理的判断方法。虽然临床影像学的发展使得对“椎骨错缝”的判定具有一定的指导价值，但对推拿医师而言，触诊的可操作性及实用性仍不可替代。提高触诊临床应用的有效性、合理性，才能进一步提高“椎骨错缝”诊断的效率。因此，需要开展以循证医学诊断性试验方法为基础的临床研究，采集大量临床数据以客观评价“椎骨错缝”触诊方法的科学性、优越性和实用性，并能够通过综合影像及其他客观、半客观指标为基础，形成针对“椎骨错缝”的完整临床评估内容，从而完善推拿治疗脊柱疾病的评价体系。
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　　（收稿日期：2018-07-24  本文编辑：苏   畅）
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