我院新生儿感染常见病原菌及抗菌药物治疗分析

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　　[摘要]目的 了解并分析我院新生儿细菌培养阳性及药敏试验特点、抗菌药物治疗及转归情况等，为临床诊断、初始治疗、抗菌药物选择提供参考依据。方法 回顾性分析2018年1～6月于内蒙古自治区妇幼保健院新生儿科出院的36例细菌培养阳性患儿抗感染治疗的临床资料。结果 36例患儿共培养出41株病原菌，以革兰阴性菌（G-菌）为主（61.0%），其中又以阴沟肠杆菌居多（29.3%）。药敏试验结果显示，G-菌对头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因敏感度较高。革兰阳性菌（G+菌）对万古霉素、奎奴普丁、利奈唑烷、呋喃妥因、利福平敏感度高。大部分患儿给予敏感药物治疗，症状好转或治愈。结论 目前我院新生儿感染仍以G-菌的阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌居多，应在病原学检查完成前，根据患儿症状、产妇情况及我院细菌耐药监测给予经验治疗，在获得药敏报告后，准确评估患儿的用药情况及症状体征，考虑是否换药，给予精准治疗。
　　[关键词]新生儿；感染；药敏试验；抗菌药物
　　[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0153-04
　　[Abstract] Objective To understand and analyze the characteristics of neonatal bacterial culture positivity and drug sensitivity test， antibacterial drug treatment and prognosis in our hospital， so as to provide reference for clinical diagnosis， initial treatment and antibacterial selection. Methods The clinical data of anti-infective treatment of 36 cases of bacterial culture-positive children discharged from the neonatology department of Inner Mongolia Autonomous Region Maternal and Child Health Hospital from January to June 2018 were retrospectively analyzed. Results A total of 41 strains of pathogenic bacteria were cultured in 36 children， mainly with Gram-negative bacteria （G-bacteria） accounting for 61.0%， and most of them were Enterobacter cloacae accounting for 29.3%. The results of drug sensitivity test showed that G-bacteria had higher sensitivity to Cefepime， Piperacillin Tazobactam Sodium， Imipenem， Gentamicin， Amikacin， Tobramycin and Nitrofurantoin. Gram-positive bacteria （G+bacteria） were in high sensitivity with Vancomycin， Quinupristin， Linezolid， Nitrofurantoin， and Rifampicin. Most children were treated with sensitive drugs and their symptoms were improved or cured. Conclusion Currently， neonatal infection in our hospital is still dominated by G-bacteria including Enterobacter cloacae and Klebsiella pneumoniae. Before the completion of the pathogen examination， empirical treatment should be given based on the symptoms of the children， the maternal condition and the bacterial resistance monitoring in our hospital. After obtaining the drug sensitivity report， precise treatment should be applied after accurate assessment of the drug use， symptoms and signs of the children with the consideration of drug change.
　　[Key words] Neonate； Infection； Drug sensitivity test； Antibacterial drugs
　　新生兒细菌感染发病率高，尤其是早产儿、超早产儿、极低出生体重儿。在国外，患有败血症、脑膜炎、尿路感染的早产儿比足月儿高3～10倍，在国内细菌感染的发病率更高，是导致新生儿死亡的重要原因。常定植在人体内的细菌或在周围环境内的腐生菌，一般对成人无致病性，但均可引起新生儿感染[1-3]。不同地区、不同感染部位、不同时期病原菌差别很大[4]。为观察我院新生儿感染的主要病原菌，并有针对性的给予抗感染治疗，进行该项研究，以期为指导临床用药提供依据，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　2018年1～6月于内蒙古自治区妇幼保健院新生儿科出院的924例患儿中，细菌培养阳性的新生儿36例，回顾性分析这36例细菌培养阳性患儿抗感染治疗的临床资料。其中，男患儿占58.3%（21/36），女占41.7%（15/36），男女之比为1.4∶1；早产患儿占44.4%（16/36），非早产儿占55.6%（20/36）；低体重儿占38.9%（14/36），巨大儿占2.8%（1/36），正常体重患儿占58.3%（21/36）；内蒙古自治区妇幼保健院院出生患儿占55.6%（20/36），外院出生占44.4%（16/36）。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　1.2.1观察项目 ①一般资料：性别、胎龄、体重、出生地、诊断；②辅助检查：细菌培养及药物敏感试验结果；③抗菌药物的使用情况；④疗效：治愈、好转、自动出院（病情危重放弃治疗）、死亡。
　　1.2.2细菌培养 按照《临床微生物学血培养操作规范》《临床微生物学尿培养操作规范》《临床微生物学血培养操作规范》[5-7]，严格无菌法采集患儿不同部位培养标本，采用Phonex微生物鉴定/药物敏感分析系统和鉴定/药物敏感分析板（美国BD公司）进行细菌鉴定和药物敏感试验。药敏质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923，肺炎克雷伯杆菌ATCC 700603，大肠埃希菌ATCC 25922。药物敏感试验结果根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准判断：耐药（R）、中介（I）、敏感（S）。多重耐药菌（MDRO）是指细菌同时对三类或三类以上抗菌药物耐药[8-10]。超广谱β内酰胺酶（ESBLs）检测按CLSI推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶菌株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的标准为对头孢西丁或苯唑西林之一耐药的金黄色葡萄球菌。
　　2结果
　　2.1感染性诊断
　　36例患儿中，24例（66.7%）患儿1项感染性诊断，其中20例诊断为新生儿肺炎，2例诊断为新生儿感染，1例诊断为化脓性脑膜炎，1例诊断为泪囊炎；7例（19.4%）患儿2项感染性诊断，其中3例诊断为败血症合并新生儿肺炎，1例诊断为化脓性脑膜炎合并新生儿肺炎，1例诊断为败血症合并化脓性脑膜炎，1例诊断为感染性休克合并败血症，1例诊断为新生儿感染合并尿路感染；3例（8.3%）患儿合并3项感染性诊断，均诊断为败血症、化脓性脑膜炎及新生儿肺炎；1例（2.8%）患兒合并有4项感染性诊断，均诊断为败血症、化脓性脑膜炎、新生儿肺炎及坏死性坏死性小肠结肠炎；1例（2.8%）患儿入院不足24 h，无感染性诊断。
　　51例次感染性诊断中，新生儿肺炎28例，败血症9例，化脓性脑膜炎7例，新生儿感染3例，感染性休克、尿路感染、坏死性小肠结肠炎、泪囊炎各1例。各项诊断占比见图1（见封四）。
　　2.2标本来源
　　36例患儿中，有5例患儿两次培养出细菌，共41份细菌标本。41份标本中，以痰培养最多22例（53.7%，22/41），其次为血培养阳性11例（26.8%，11/41），其他有脐静脉置管末端培养阳性3例（7.3%，3/41），咽拭子培养阳性2例（4.9%，2/41），尿培养阳性2例（4.9%，2/41），眼部分泌物培养阳性1例（2.4%，1/41）（图2，见封四）。
　　2.3培养情况
　　培养结果显示，革兰阴性菌（G-菌）占61.0%（25/41），革兰阳性菌（G+菌）占39.0%（16/41），以G-菌感染为主。G-菌：阴沟肠杆菌12株，肺炎克雷伯菌8株，大肠埃希菌4株，未分型G-菌1株；G+菌：金黄色葡萄球菌5株，表皮葡萄球菌5株，溶血性葡萄球菌2株，人葡萄球菌2株，肺炎链球菌、屎肠球菌各1株。
　　2.4药敏情况
　　G-菌：2株未做药敏试验，23株G-菌药敏结果如下。对头孢唑林、头孢替坦耐药率分别为56.5%、52.2%；对头孢噻肟、头孢曲松耐药率均为43.5%；对头孢他啶、氨曲南耐药率均为39.1%；对复方新诺明、厄他培南耐药率分别为17.4%、13.0%；对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均为8.7%；对哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因耐药率为4.3%；对头孢吡肟100%敏感（图3）。
　　G+菌：对红霉素、青霉素耐药率为93.8%；对克林霉素、苯唑西林、头孢哌酮、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、庆大霉素、利福平、莫西沙星、呋喃妥因耐药率分别为93.3%、71.4%、68.6%、60.0%、33.3%、31.3%、25.0%、20.0%、14.3%、12.5%、6.7%；未检出耐万古霉素、奎奴普丁、利奈唑烷细菌（图4）。
　　2.5抗菌药物使用情况
　　36例病例中，1例患儿入院不足24 h自动出院，住院期间未用药，细菌培养及药敏试验均在出院后得出。1例患儿死亡，仅培养阳性，未做药敏试验。细菌培养及药敏结果出来前，23例（63.9%）患儿所使用的抗菌药物均符合药敏结果，其中联合用药3例（13.0%），单独使用哌拉西林他唑巴坦钠7例（30.4%），第二、三代头孢6例（26.1%），美罗培南3例（13.0%），头霉素类3例（13.0%），妥布霉素1例（4.3%）（滴眼液）。其余11例（33.3%）在细菌培养及药敏结果出来前，患儿所使用的抗菌药物提示耐药，其中6例（均为单独用药，使用头孢美唑4例，哌拉西林他唑巴坦钠1例，头孢哌酮1例）根据药敏结果调整使用敏感抗菌药物，调整后2例使用美罗培南，3例使用万古霉素，1例使用哌拉西林他唑巴坦钠；另外4例患儿均培养出耐甲氧西林葡萄球菌，但临床症状好转，并未更换敏感药物，且之后培养均为阴性，考虑标本污染可能；余1例因患儿已经好转出院未能根据药敏结果换药。 　　2.6疗效
　　36例患儿中，33例治愈或好转出院；1例（大肠埃希菌）呼吸衰竭，考虑临床败血症，预后不佳，家长要求出院；1例入院7 h要求转院，自动出院；1例血培养为G-菌（患儿死亡后血培养阳性），考虑宫内感染导致败血症，多器官衰竭死亡。
　　3讨论
　　我院新生儿感染以肺炎居多，相应的检出标本以痰标本为最多，而病原菌多为阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。新生儿感染性肺炎又可分为宫内感染性肺炎、分娩过程中感染性肺炎、出生后感染性肺炎三类[1]。不同时期病原菌及治疗药物选择均不同。宫内感染主要为胎儿吸入污染的羊水导致，而病原菌也以母体阴道细菌为主，如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、李斯特菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌等，一般患儿出生常有窒息史[11]。治疗可选用氨苄西林和（或）头孢噻肟、甲硝唑、阿莫西林克拉维酸钾等，然后根据病原学结果调整抗菌药物。分娩过程中感染的病原菌和吸入污染羊水相似，而发病则多在出生后3～5 d内。出生后感染性肺炎致病菌与上述两种情况略有不同，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌等多见。因此需要根据患儿发病时间、症状，产妇分娩情况等判断可能病原菌，给予经验治疗[12-13]。
　　抗感染治疗中，第三代头孢菌素对肠道杆菌最低抑菌浓度低，但近年的耐药率也呈上升趋势，如药敏结果显示耐药菌感染，应尽快更换含酶抑制剂抗菌药物或其他敏感药物[14-15]。而对于G+菌可选用青霉素类或第一、二代头孢菌素，如为耐甲氧西林葡萄球群感染，应给予万古霉素治疗。同时根据患儿感染诊断、临床症状或多种病原菌混合感染等情况，可给予抗菌药物联合治疗[16-18]。如病原菌不明的患儿可用青霉素类加第三代头孢菌素，考虑院内感染的重症患儿可改用耐酶青霉素，同时必须考虑我院院感常见致病菌及耐药率选择有效药物。
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　　（收稿日期：2018-10-12 本文编辑：任秀兰）
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