自制鼻腔多功能导囊管在鼻内镜手术中的应用效果

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　　[摘要]目的 比較功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）中使用一种自制鼻腔多功能导囊管与传统手术两种方法在出血量、手术时间、患者舒适度方面的效果差异。方法 选取2014年2月～2018年2月在我院住院的58例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，采用随机数字表法分为A组（30例）、B组（28例）。A组手术时采用自制鼻腔多功能导囊管持续低负压吸引，B组手术时使用常规吸引器间歇吸引。记录两组的手术出血量、手术用时，采用视觉量表法调查患者手术后的舒适度评分，包括鼻部症状、咽部症状、恶心与呕吐。结果 两组患者的手术出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的手术时间为（93.0±8.1）min，短于B组的（101.0±14.8）min，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者术后的鼻部不适视觉模拟评分为（6.9±1.0）分，低于B组的（8.2±1.0）分，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者术后的咽部不适视觉模拟评分为（3.4±0.9）分，低于B组的（4.9±1.2）分，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者术后的恶心、呕吐不适视觉模拟评分为（2.5±1.0）分，低于B组的（3.1±0.9）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 自制鼻腔多功能导囊管低负压吸引在FESS中使用与传统常规吸引器间歇吸引手术相比并不会增加手术出血量，但可缩短一定的手术时间，在改善患者舒适度方面较传统方法有优势。
　　[关键词]鼻内镜手术；鼻腔多功能导囊管；舒适度；出血量；手术时间
　　[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0004-05
　　[Abstract] Objective To compare the effect diffence of a self-made nasal multi-functional cystic duct and conventional surgery on the amount of bleeding， operative time， and patient comfort in functional endoscopic sinus surgery （FESS）. Methods A total of 58 patients with chronic sinusitis and nasal polyps who were admitted to our hospital from February 2014 to February 2018 were enrolled. Patients were divided into group A （30 cases） and group B （28 cases） by the random number table method. Group A was given continuous low-pressure suction with a self-made nasal multi-functional cycstic duct， and group B was given intermittent aspiration with a conventional aspirator. The amount of bleeding and the time of surgery were recorded. The comfort scores were investigated using the visual scale method， including postoperative nasal symptoms， pharyngeal symptoms， nausea and vomiting. Results There was no significant difference in the amount of surgical bleeding between the two groups （P>0.05）. The operation time of group A was （93.0±8.1） min， which was shorter than （101.0±14.8） min of group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The visual analogue score of nasal discomfort in group A was （6.9±1.0） points， which was lower than （8.2±1.0） points in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The pharyngeal discomfort score in group A was （3.4±0.9） points， which was lower than （4.9±1.2） points in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nausea and vomiting discomfort score in group A was （2.5±1.0） points， which was lower than （3.1±0.9） points in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The self-made nasal multi-functional cystic duct with low negative pressure suction in FESS does not increase the amount of surgical bleeding when compared with intermittent suction by conventional device， but it can shorten the operation time and improve the comfort of patients. 　　[Key words] Nasal endoscopic surgery； Nasal multi-functional cystic duct； Comfort； Bleeding volume； Operation time
　　慢性鼻窦炎是临床常见病[1]，对于部分药物治疗效果欠佳的慢性鼻窦炎患者，功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）是最有效的治疗方法[2-3]，尤其对于合并鼻息肉的患者[4-6]。然而，FESS可能出现涉及眼、脑等重要组织损伤的并发症[7-8]，其原因除手术医师对解剖结构的不熟悉外，内镜镜头被水雾及血液遮挡也是重要因素，对于部分严重慢性鼻窦炎合并鼻息肉的患者，其手术并发症更多[9-10]。即使经验丰富的鼻科医生，一台手术中也要擦拭镜头几十次，需要频繁吸除术区的血液，这些无效操作增加了手术时间。血液流入鼻咽部易误吞，导致胃肠道不适。此外，患者在术中、术后一段时间内不能用鼻呼吸，非常痛苦。本研究旨在探索一种既可减少镜头模糊，又可改善患者症状的新方法，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2014年2月～2018年2月在我院住院的58例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，采用随机数字表法分为A组（30例）、B组（28例）。A组中，男16例，女14例；年龄21～61岁；病程64～200个月；体重48～76 kg。B组中，男15例，女13例；年龄22～61岁；病程67～230个月；体重47～78 kg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意義（P>0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①慢性鼻窦炎伴鼻息肉双侧全组鼻窦者，依据中华耳鼻咽喉头颈外科分会的分类标准（2012年，昆明）[11]将患者分类；②于2014年2月～2018年2月在本科室住院的手术患者；③文化水平初中（含初中）以上者。排除标准：①鼻中隔偏曲严重者；②既往鼻部手术史者；③使用抗凝药物史者；④凝血功能明显异常者；⑤高血压者；⑥术前影像学可疑鼻腔肿瘤者；⑦血液常规分析明显异常；⑧无其他手术禁忌证者。
　　1.2手术方法
　　采用WORF 0°、30°、70°鼻窦内镜手术，术中均采用常规内镜器械，未使用动力系统。患者术中均取平卧位，采用局部麻醉手术，术者均为同一经验丰富的鼻科医师。
　　A组患者术中鼻腔放置笔者自制鼻腔多功能导囊管并持续低负压吸引下手术，具体如下。常规消毒铺巾后，采用1%丁卡因加适量盐酸肾上腺素的棉片作鼻腔黏膜收敛3次。在麻醉充分后放置笔者自制的鼻科用多功能鼻腔导囊管（图1，本通气导囊管示意图，专利号：ZL20320080517.7）。导囊管放置方法为：吸引管放在下鼻道，通过前鼻孔向外接吸引管（图2-A），气囊通过打气填充鼻咽腔（图2-B，图2-C），并压迫硬腭后部、堵塞后鼻孔以减少流入咽部的液体（图2-D），放置通气管后用内镜经对侧鼻腔检查其后端与鼻咽部留置情况，通气管前端用缝线固定在手术巾单上，导管口连接于负压吸引器上，调置低压（一般为-5～-10 kPa）。然后按Messerkling术式手术，结束手术后记录手术时间、出血量，让患者填写本研究设计的视觉模拟量表。
　　B组采取传统手术吸引方法，具体如下。消毒、铺巾、麻醉同A组，在近后鼻孔放置止血纱。然后按照Messerkling术式，应用吸引器间歇吸出鼻腔的术区血液，吸出口咽部血液，吸出冲洗液。手术中常规吸引器负压一般为-10～-20 kPa，计算所有吸出的冲洗液及血液总量。结束手术后记录手术时间、出血量，让患者填写视觉模拟量表。
　　1.3观察指标及评价标准
　　本研究主要观察出血量、手术用时以及患者鼻部、咽部、消化道的舒适度5项指标。一般认为一台手术出血量越少越好，同样一台手术其消耗的时间越短越好。患者舒适度是评价医疗行为的重要指标，如果手术造成患者严重不适，会给患者带来严重的精神创伤与肉体痛苦，具体观察指标记录方法如下。术前分别记录负压吸引瓶内液体容量，记录术后吸引瓶内液体量及经口吐出的血液量、次数，记录湿纱条数（每10厘米含血量1.5 ml）。出血量=手术后的负压吸引瓶内液体量-术前吸引瓶内的液体量-手术中冲洗的液体量+口吐出的血液量+湿纱条的合计量。从放置鼻腔麻醉开始计算手术时间，患者下手术台后结束记时，计算手术使用时间。回病房后让患者填写手术舒适度量表，采用视觉模拟量表评分，该量表为1个长10 cm的直线，1 cm对应1分，10 cm对应10分。各项观察指标参照韩红蕾等[12-14]的设计，根据课题研究目的稍作修改，具体如下。完全无症状为0分（无鼻部不适，无咽部不适，无恶心呕吐），症状严重到能想象的极度为10分（鼻部疼痛、胀痛难以承受，咽部不适无法承受，频繁恶心呕吐不能继续手术）。由患者术后判断其症状的水平，并在直线上做标记评分，填写要求客观、准确。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行记录、处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组手术时间、出血量的比较
　　A组患者的手术时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.2两组患者手术前后鼻部不适、咽部不适及恶心呕吐评分的比较
　　两组患者术前的鼻部不适、咽部不适、恶心呕吐症状视觉模拟评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者术后的鼻部不适、咽部不适视觉模拟评分与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组患者术后的鼻部不适、咽部不适视觉模拟评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者术后的鼻部不适、咽部不适视觉模拟评分均低于B组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后的恶性呕吐症状视觉模拟评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者术后的恶心呕吐视觉模拟评分低于B组患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。 　　3讨论
　　本研究结果显示，鼻腔放置笔者自制的多功能导囊管持续负压吸引下行FESS手术，相比传统手术并不增加手术的出血量，可缩短手术耗时。与国内其他医院统计的鼻窦手术出血量比较并未减少，其原因可能为本研究选择的病例均为双侧病变有关。鼻腔空间狭小、鼻腔黏膜与鼻窦黏膜血管又极为丰富，手术中容易出血。手术中，内镜镜头容易被血液遮掩，导致术野模糊，影响手术的进程[15]。鼻内镜下手术的出血量分为5个等级，1级出血量很少，基本不需要吸引；2级少量出血，需要吸引；3级较多出血，需要频繁吸引；4级移开吸引器，血液淹没术野；5级移开吸引后，血液溢出鼻孔。当术中出血达5级时需要立即中止手术[16]。李源等[17]统计的341例FESS术中，出血200 ml以上者达28%，500 ml以上者5.4%，>800 ml的出血需要立即中止手术。常规FESS时间一般在1.5 h左右，出血量在120 ml左右。对于一些合并出血风险因素且手术出血达3级以上者，手术较困难进行，术前药物治疗、控制血压等可帮助减少出血[18]，但仍不能理想地避免出血，一台手术下来吸引、压迫止血、擦洗镜头的时间大于实际有效操作的时间。术中鼻腔放置笔者自制的多功能导囊管持续负压吸引可一定程度上减少镜头污染。
　　相对于全身麻醉手术，局部麻醉手术被认为手术出血量更少，患者可反馈症状给手术医师，从而最大化降低并发症的风险[19]，但局部麻醉手术患者鼻部不适、口咽部不适、恶心与呕吐等消化道症状较明显，急需進一步解决。有研究者采用利多卡因、普鲁卡因等药液浸泡鼻窦来减轻填塞的痛苦[20]，有研究采用可吸收材料填塞来减轻症状[21-22]。Zheng等[23-24]的研究显示，鼻腔放置通气管在改善鼻腔通气功能上有较好的作用；周健等[25]在术后放置鼻腔通气管提高了患者鼻部的总体舒适度，提示放置鼻腔通气管有利于改善患者的鼻部症状，但目前在解决术中患者症状问题的研究较少。本研究使用笔者设计的鼻腔多功能导囊管，相比传统手术，患者在手术后鼻部不适、咽部不适、恶性呕吐症状的改善比较明确。A组患者在术后的鼻部不适、咽部不适同术前相比无增高，B组的鼻部不适、咽部不适均比术前明显增高。与传统方法相比较，A组患者手术后的鼻部不适、咽部不适症状明显改善，尤其在改善术后恶心呕吐症状方面非常显著。其机制有以下几点：①通过持续吸引能够及时吸出鼻内积聚的血液，避免了血液污染镜头及影响视野，保证了视野清晰；②气囊通过打气填充鼻咽腔，并压迫、堵塞后鼻孔以减少流入咽部的液体，这样就避免了误吞血液的发生；③术中患者无需张嘴呼吸，可通过导气管自然经鼻呼吸。鼻窦炎手术绝大部分在鼻腔外侧壁操作，将此导囊管的吸引管放在下鼻道并不会妨碍手术操作空间。
　　综上所述，本研究设计的鼻腔多功能导囊管应用于FESS中相比传统手术出血量不会增多，但可节约一定的手术用时，对患者因鼻腔手术产生的鼻部、咽部、消化道症状均有改善，不失为一种可行的手术创新。但是本研究样本较少，需要进一步大样本的临床研究。
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　　（收稿日期：2018-10-10 本文编辑：祁海文）
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