朱章志教授运用辛开苦降法治疗糖尿病神经源性膀胱验案一则

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　　[摘要] 糖尿病神经源性膀胱是糖尿病慢性并发症之一，临床以膀胱排空障碍、尿潴留、尿失禁等为主要表现，给患者的生活质量造成较大影响。本文介绍确诊的糖尿病神经源性膀胱1例，患者主要表现为排尿困难，淋沥不尽，无尿急尿痛，夜尿约半小时一行，伴小腹坠胀、心中烦闷、胃中嘈杂、烧心感等症状，辗转多家医院治疗，症状均未明显改善。朱章志教授运用辛开苦降法，先调脾胃升降气机，后兼温阳补肾，寒热并治。经治疗，患者上述症状基本消失。因此，治疗糖尿病神经源性膀胱当立足太陰之本，兼扶少阴元阳，以辛开苦降之法，寒热并治，可见其效。
　　[关键词] 糖尿病神经源性膀胱;消渴淋病;辛开苦降法;半夏泻心汤
　　[中图分类号] R587          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（b）-0177-03
　　糖尿病神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder）是糖尿病慢性并发症之一，主要是由于长期高血糖状态，自主神经损害导致膀胱出现排空障碍、尿潴留、尿失禁等临床表现，40%～85%的糖尿病患者可并发此症[1]，给患者的日常生活造成较大的影响。而目前现代医学针对糖尿病神经源性膀胱并无切实有效的治疗方法[2]。糖尿病神经源性膀胱属中医“劳淋”“癃闭”范畴，其发病多因消渴病迁延不愈所致[3]，其病位在膀胱，涉及多个脏腑，患者病情表现复杂多样，临床中多从脾肾亏虚辨证，治疗多以温阳利水为法[4]。朱章志教授，主任医师，博士生导师，毕业于广州中医药大学，现任广州中医药大学第一附属医院内分泌科负责人与学术带头人，从事《伤寒论》及糖尿病防治研究工作20余年，擅长运用五运六气学说和仲景经方治疗内分泌及代谢疾病，尤其是疑难杂症方面屡有奇效。针对糖尿病神经源性膀胱，朱章志教授在仲景六经辨证论治原则的指导下，结合现代人的发病特点，运用辛开苦降法治疗糖尿病神经源性膀胱取得显著疗效。现介绍验案一则，以飨同道。
　　1 病例资料
　　患者，曾某，女，67岁，2018年4月29日初诊。既往糖尿病病史15年。因“排尿困难2年余”于广州中医药大学第一附属医院门诊就诊。刻诊：觉排尿困难，淋沥不尽，量少而频，泡沫尿，下腹胀痛，小便时伴小腹坠胀感，双下肢冷麻，心中烦闷，郁郁不舒，神疲乏力，偶有胃脘部胀痛，胃中嘈杂，伴烧心感，腰背部湿冷、酸痛，口干不欲饮，纳多，然食后胃胀不消，夜寐难安，大便偏稀烂，日1～2行。舌淡暗，苔薄黄，稍腻，脉弦滑。查尿常规尿糖2++，空腹血糖为13.7 mmol/L，排尿后膀胱彩超提示：残余尿量150 mL。诊断为2型糖尿病、糖尿病神经源性膀胱。中医诊断为消渴淋病，辨证为寒热错杂证，膀胱气化不利。方拟仲景之半夏泻心汤加减。具体方药如下：半夏15 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜15 g、甘草20 g、红参10 g、白术15 g、附子12 g（先煎）、黄芪30 g、酒萸肉45 g、白芍30 g、桂枝10 g、麻黄8 g、细辛10 g、车前子15 g、生姜30 g。上方加足量水煎煮2 h至浓汤一碗（约250 mL），上下午分2次温服，复渣，日1剂，连服7剂。嘱患者忌生冷寒凉饮食，调畅情志，规律作息，避风寒。
　　2018年5月16日二诊：患者诉小便较前顺畅，下腹冷痛坠胀感较前明显减轻，夜尿次数减少，5～6次/夜，神疲乏力、胃脘部胀闷感减轻，嗳气，无反酸，腰背部仍有冷痛不适，偶有关节酸痛，纳可，眠一般，大便全程溏烂，次数增多，日3～4行。舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。效不更方，去细辛、麻黄，加酒苁蓉20 g、补骨脂20 g、独活15 g、黄芪增至60 g、酒萸肉70 g。煎服法同前，隔日1剂，共8剂，半月服尽。
　　2018年6月30日三诊：诸症大减，小便较前顺畅，夜尿次数明显减少，已无心烦、胃胀等不适。彩超复查膀胱残余尿量<100 mL。药已中的，予守前方并增黄芪至80 g，连续服8剂巩固。后患者再未来就诊，随访患者诉小便淋沥不尽已消失，腰背无湿冷酸痛。
　　2 讨论
　　糖尿病神经源性膀胱中医称“消渴淋病”，乃因消渴病迁延不愈，脾肾亏虚所致气血运行不畅，水湿内停，后加之膀胱气化不利，水湿郁结于内而化热，以致小便不利或点滴不出[5]。消渴淋病虽病位在膀胱，涉及多个脏腑，张仲景于《金匮要略·消渴小便不利淋病》云“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，提出消渴淋病病因乃肾气虚弱、阳气衰微，首开“温扶少阴”论治“消渴淋病”之先河，并为后世所推崇沿用[6-7]，然临床收效甚微。
　　朱章志教授认为消渴淋病的治疗首先当以治疗原发之消渴病为主。消渴病以“三多一少”为主要临床表现，消渴病的发生与脾胃功能失调、气机不利、脾虚胃热密切相关，当从脾胃论治[8-10]。糖尿病神经源性膀胱病机以肾阳亏虚为本，以脾虚胃热为标，兼三焦气化不利、水湿内停。小便不利，病位首先在肾与膀胱，为少阴肾经所主。然《素问·六微旨大论》云“少阴之右，太阴治之”，故朱章志教授提出，治疗消渴淋病当从太阴、阳明入手，以“寒温中适”为原则，以辛开苦降之法[11]，调畅中焦气机，再以温药固后天之本温煦下焦以利寒水，方可观其效[12]。同时，足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里，肾阳不足，则膀胱气化失司，小便不利，故而同时开太阳、利膀胱，可使少阴之邪从太阳之表而解[13-14]。
　　半夏泻心汤出自汉代张仲景《伤寒杂病论》，乃辛开苦降法之代表方。《素问·至真要大论》曰：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”提出了辛苦两种不同性质的药物可相辅相成，相互协同以复阴阳[15-16]。半夏泻心汤组方寒热并用，可调脾胃之阴阳，辛开苦降可助脾升胃降，补泻兼施可理脾胃虚实[17-18]。然而目前临床上半夏泻心汤多用于治疗消化道疾病[19]，朱章志教授师古不泥，大胆创新，运用半夏泻心汤治疗糖尿病神经源性膀胱在临床实践中颇有疗效。方中以半夏为君，取其苦辛温燥，可散结消痞、和胃降逆之功;臣以干姜之辛热以温中散寒，助君药温胃消痞以和阴，黄芩、黄连之苦寒泄热开痞以和阳;阴阳并济，温而不耗胃阴，寒而不伤脾阳，有温脾清胃、温阳泄热、升清降浊、斡旋气机之功，正中该患者寒热错杂之病机[20]。在此基础上配以甘温之白术、红参、甘草、干姜、黄芪补脾而暖中焦，可增温运太阴之力而固后天之本。附子大辛大热，可涤阴固阳;淫羊藿、补骨脂、菟丝子、酒苁蓉等补益肝肾可固肾精;酒萸肉、白芍收敛阳气以归脾肾;桂枝、麻黄以借太阳之表而散水寒之邪，佐以生姜宣散流注于四肢之寒湿;细辛辛温走窜，专搜闭络之寒邪;泽泻、猪苓、独活则可逐寒水自下焦出;车前子可泻热利尿通淋。全方兼顾补虚泻实，祛邪不伤正，补虚不留邪，温燥不伤阴，泻热不损阳。 　　糖尿病神经源性膀胱作为糖尿病并发症之一，其治疗当立足太阴之本，兼扶少阴元阳，以辛开苦降之法，寒热并治，虚实同调，复脾胃升降气机，以和脏腑。辛开苦降法在伤寒论条文中虽未提及可用于治疗消渴淋病，但患者有心下痞而不舒、胃中嘈杂、多食不消等中焦寒热错杂的表现，依据中医“异病同治”的观点，可予辛开苦降法而解之。因此在疾病的治疗中，回归经典，六经辨证不可拘泥于一经之变，不可管中窥豹，而应该师古不泥古，立足于临床与实践，认清疾病的本质，分辨寒热虚实，标本同治，多经同调，方可药到病除。
　　[参考文献]
　　[1]  冀明，史本康.糖尿病神经源性膀胱尿道功能障碍的发病机制及治疗进展[J].山东医药，2010，50（46）：112-113.
　　[2]  杜丽坤，王茂全，任那.中医治疗糖尿病神经源性膀胱研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（5）：10-12.
　　[3]  李显筑，郭力，王丹，等.糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6（4）：365-368.
　　[4]  关雁，金智生.补肾法治疗糖尿病神经源性膀胱的研究进展[J].中华中医药学刊，2014，32（9）：2173-2175.
　　[5]  康莉娟，虞梅.糖尿病神经源性膀胱中医药研究进展[J].新疆中医药，2016，34（5）：114-116.
　　[6]  张韬.金匮肾气丸联合腹针治疗肾气虚型神经源性膀胱的临床治疗研究[D].北京：北京中医药大学，2013.
　　[7]  黄延芹.补肾升阳方治疗糖尿病神经源性膀胱临床观察[J].中国中医药信息杂志，2013，20（11）：80-81.
　　[8]  张超，张军，韦新宇，等.从脾论治糖尿病的研究近况[J].河南中医，2003，23（12）：85-86.
　　[9]  胡佳卉，谢晴宇，孟庆刚.从脾论治糖尿病及其并发症的文献计量分析[J].中华中医药杂志，2017，32（2）：713-716.
　　[10]  杨春华.从脾论治糖尿病探析[J].中医学报，2012，27（7）：829-830.
　　[11]  史丽伟，杜立娟，倪青.半夏泻心汤治疗糖尿病的理论探讨与临床应用[J].中医杂志，2018，59（3）：246-250.
　　[12]  娄静.论辛开苦降法治疗糖尿病性胃轻瘫[J].中医临床研究，2016，8（16）：98，100.
　　[13]  江丹，林明欣，朱章志.朱章志教授从“三阴病”论治糖尿病肾病经验[J].中华中医药杂志，2013，28（9）：2635-2638.
　　[14]  林明欣，樊毓运，韩蕊，等.朱章志运用温阳三法论治糖尿病经验[J].中医杂志，2012，53（9）：788-789.
　　[15]  陈良，仝小林，徐远，等.从辛开苦降法论治消渴[J].新中医，2006，38（2）：1-3.
　　[16]  魏本君，陈恒文，郭丽丽，等.辛开苦降法探析[J].中医杂志，2016，57（1）：81-83.
　　[17]  王擎擎.浅析半夏泻心汤之“辛开苦降”[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（68）：166.
　　[18]  王科先.半夏泻心汤临床应用[J].山东中医杂志，2016， 35（10）：912-913.
　　[19]  王惠英，曹圣荣.半夏瀉心汤方证探微[J].实用中医内科杂志，2017，31（9）：76-79.
　　[20]  刘素霞.半夏泻心汤治疗脾胃病的临床分析[J].智慧健康，2018，4（16）：103-104.
　　（收稿日期：2018-10-22  本文编辑：张瑜杰）
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