围术期镇痛对老年人股骨颈骨折术后早期认知功能障碍影响
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【摘 要】目的：分析 围术期镇痛对老年人股骨颈骨折术后早期认知功能障碍影响。方法：选择2017年3月-2018年3月我院收治的60例老年人股骨颈骨折患者为研究对象。现依照就诊单双号顺序，将其分为A、B两组，每组30例。A组接受围术期镇痛方案，B组腰硬联合麻醉前不予镇痛处理。分析结果。结果： 手术前，两组受试者的MMSE分数无明显差异，P>0.05.手术后，相较于对照组，观察组的MMSE分数明显更好，P<0.05.干预前，两组受试者的VAS分数无明显差异，P>0.05.干预后，相较于对照组，观察组受试者的VAS分数明显更低，P<0.05.结论： 对于接受股骨颈骨折术后患者来讲，围术期（术前、术中、术后）开展全程镇痛处理，能体现出满意成效，其能够减少患者疼痛感，明显改善术后早期认知功能障碍。因此值得进一步推广。
【关键词】股骨颈骨骨折;围术期镇痛;术后早期认知功能障碍
【中图分类号】 R365 【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-202-01
股骨颈骨骨折为临床常见病、多发病，中老年人为好发群体。由于手术创伤以及疼痛的因素，会导致病患在手术后发生认知功能障碍。在以往对患者的镇痛通常开始于病患进入到手術室之后，而患者住院确诊后直至进入手术室前，因骨折移位和体位变动的原因，会产生剧烈性疼痛[1]。因此，在术前对疼痛患者开展围术期镇痛方案加以处理，能够取得满意的效果。为了验证该理论的真实性结合实际情况，本文全面分析围术期镇痛对于老年人股骨颈骨折术后认知功能障碍改善情况，现将具体结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本研究通过医院伦理委员会批准，与患者或其家属签署知情同意书。选择符合纳入标准60例病例，纳入样本时间为2017年3月-2018年3月。
入选标准：
符合股骨颈骨折非水泥型人工全髋关节置换的诊断与手术标准
年龄大于60岁的老年患者
ASAI-III级
患者术前未长期服用安定剂或抗抑郁剂
无心脏病、神经系统手术史
无精神疾病家族史及严重视听觉障碍
神智清楚，心里测试愿意合作者
无阿尔茨海默病、帕金森或酗酒、毒物依赖病史
术前MMSE评分≥23分
患者家属同意
在此其中男患者 32例，女患者28 例。年龄区间为61.24-81.58岁，平均年龄为（71.41±1.24）岁。
按照上术纳入与排除标准，选择因股骨颈骨折拟行髋关节置换的病人60例，随机分两组，围手术期连续髂筋膜阻滞镇痛组（A）和术后连续髂筋膜阻滞镇痛组（B）组，各30例.两组受试者基线资料无明显差异，P>0.05.具有可比性（P>0.05）.
1.2 方法 患者无麻醉前用药，术前常规（禁食8小时，禁饮4小时）。入手术室后监测心电图、血压、心率、血氧饱和度并开放静脉[2]。为了排除抗胆碱能类、苯二氮卓类药物对患者术后认知功能的作用，除紧急情况下使用抢救药物外，均不采用其他药物。腰硬联合麻醉，患者取患侧高位侧卧位，腰麻穿刺部位L3-L4，见脑脊液后注入质量分数为0.5%罗哌卡因2-3ml，如患者年龄偏高、身体矮小，罗哌卡因剂量则相对较低，向头侧留置硬膜外导管3-4cm，固定好硬膜外导管后患者处于平卧位，对麻醉平面进行调整，控制在T10水平以下。手术过程中，给于患者持续面罩吸氧，麻醉平面不足时硬膜外腔注入质量分数2%的利多卡因3-6ml
镇痛方案
A组：患者入院后经骨科医师检查确定需手术治疗后，在病房行常规监护、开通静脉通路后，取仰卧位，髂前上棘与耻骨结节做一连续，其中、外1/3交点下方1cm作一标记。常规消毒，铺无菌洞巾，超声引导下，找出髂筋膜间隙，采用平面外技术，使用连续神经阻滞套件，向头端进针穿过髂筋膜回抽无血、异感，即注入0.25%罗哌卡因0.5ml/kg，然后向头端置入导管10cm，再借助套管针将导管埋入皮下耻骨联合上方引出。术后接电子镇痛泵，药物为0.2%罗哌卡因，背景剂量5ml/h，单次追加量5ml，锁定时间为30min.
B组：腰硬联合麻醉前不予镇痛处理，术后同A组行连续性髂筋膜间隙神经阻滞镇痛，后接电子镇痛泵，药物为0.2%罗哌卡因，背景剂量5ml/h，单次追加量5ml，锁定时间为30min.
1.3 观察指标
（1）术后认知功能障碍（POCD）评定：采用简易智能精神量表（MMSE量表）进行神经精神认知功能测试。分别在术前1天，术后第5天对患者评分。术前1天MMSE≤23分者为术前认知功能障碍对此类患者术前已予以排除。术后较术前MMSE评分下降≥2分即诊断患者术后发生POCD。
（2）分析两组受试者手术前后VAS分数比较情况，分值区间为0-10分，分数越高，证实受试者的镇痛情况越好。
1.4 统计学方法
本实验使用SPSS21.0软件包，对计量资料使用T值计算，计数资料使用x2计算，当P<0.05.视为存在统计学差异。
2 结果
2.1 两组受试者手术前后MMSE分数比较情况
手术前，两组受试者的MMSE分数无明显差异，P>0.05.手术后，相较于对照组，观察组的MMSE分数明显更好，P<0.05.详细情况见表1.
2.2 两组受试者手术前后VAS分数比较情况 干预前，两组受试者的VAS分数无明显差异，P>0.05.干预后，相较于对照组，观察组受试者的VAS分数明显更低，P<0.05.详细见表2.
3 讨论
导致股骨颈骨折患者围手术期发生剧烈疼痛的因素主要包含体位变动、股骨颈骨折移位、手术创伤等，而疼痛是引发术后认知功能障碍的主要因素。支配髋关节的感觉神经包括股神经、闭孔神经，坐骨神经和臀上神经，其中90%的感觉是由闭孔神经支配[3]，在术前行髂筋膜间隙阻能为患者提供良好的镇痛， 减少疼痛、手术创伤应激，进而降低POCD发生概率。 因疼痛、手术创伤等应激反应，会增加大鼠海马Aβ的沉积量，之后会体现出神经毒性效应。在此其中Aβ-42沉积量明显较多。其所导致的神经毒性也更强。
有文献证实[4]，细胞外的Aβ能够经过脑脊液循环，进而进入到脑脊液之中。Aβ细胞沉积量越多，其进入到脑脊液的Aβ数量越少。脑脊液中的Aβ的水平能够从侧面体现出Aβ的细胞沉积情况。
近年来，研究发现，疼痛是导致患者发生POCD的主要危险因素之一。而老年人骨科手术患者面临较严重的疼痛问题，骨科手术后有高达30%的患者将会出现POCD，尤其在术后患者早期POCD发生率高达41%。其可能的危险因素有：患者年龄均偏大、麻醉方式、术前疼痛、手术创伤大，术后镇痛不完善等。经研究发患者术后有效的镇痛，对于加速患者术后的康复、缩短患者平均住院时间等方面起着至关重要的作用。但对于骨科老年患者围手术期术前实施有效的疼痛管理是否能预防或降低POCD的发生率目前还未见报道。
本實验中，对于观察组患者在围术期内应用了镇痛技术，结果证实，相较于对照组，观察组的MMSE分数改善情况明显更好，P<0.05.之所以出现这种情况，主要原因在于：围术期镇痛能将骨折创伤等因素造成的刺激阻断在脊髓之下水平，可降低伤害性刺激进一步朝向中枢神经方向传导，全面减少中枢应激反应。
且和对照组相比，观察组vas分数明显更小。由此能看出，对于接受股骨颈骨折术后患者来讲，围术期内开展镇痛处理，能体现出满意成效，其能够减少患者痛感，提升早期认知功能。因此值得进一步推广。
参考文献
[1] 张高峰， 杨佩， 王强， et al. 围术期连续股神经阻滞对老年股骨颈骨折病人术后认知功能障碍的影响[J]. 中华麻醉学杂志， 2018， 38（1）：66.
[2] 安杰， 李海军， 张嘉智. 浅析老年下肢骨创伤手术后认知功能障碍与不同的麻醉与镇痛方法的关联性[J]. 内蒙古医学杂志， 2017（03）：96-98.
[3] 陈振光光，谢畇，陶圣祥等髂关节神经支配的解剖学研究及其临床意义中国临床解剖学杂志，20004，226）：565-567
[4] 凌云志， 赵永娟， 赵佑君， et al. 围术期心理支持疗法对老年股骨颈骨折患者术后认知功能的影响[J]. 蚌埠医学院学报， 2013， 38（5）.151-152.
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