应用唐宗海《医学见能》三方痹证治验

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　　【摘 要】 《医学见能》是清代医家唐宗海的名作，广州近代著名中医霍耀池擅长使用该书方剂治疗痹证，包括疼痛、麻木、关节肿大等症状。本文在《医学见能》五物逐瘀汤、利湿燥筋汤、加味固胎丸三方基础上对三则痹证治案进行分析及回顾，期待能为痹证治疗提供行之有效的解决方法以提高临床疗效水平。
　　【关键词】 痹证;医学见能;唐宗海;秦伯未;何竹林;霍耀池
　　【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）1-0079-04
　　Abstract：《YI XUE JIAN NENG》is a remarkable masterpiece written by TANG Zonghai（a famous doctor of Qing Dynasty）. HUO Yaochi as a famous doctor in modern time in Guangzhou was good at using the formulas in《YI XUE JIAN NENG》to treat Bi disease，its symptoms including pain、numbness、tumescence of joints. This paper is based on 《YI XUE JIAN NENG》three prescriptions，namely Wu wu zhu yu tang、Li shi zao jin tang、Jia wei gu tai wan，through the investigation and review of three medical records for Bi diseaseaimed to provide efficient treatment for clinics and enhance its curative effect for Bi disease.
　　Keywords：Bi disease; YI XUE JIAN NENG; TANG Zonghai; Qin Bowei;HE Zhulin; HUO Yaochi
　　1 唐宗海及其著作《醫学见能》简介
　　唐宗海，字容川，清末著名医家，其对血症学、医易理论、本草、中西医汇通等皆有独到的阐发，代表作有《血证论》、《医易通说》、《本草问答》、《医学见能》等。其著作《血证论》为我国第一部血证专著[1]，对后世影响最为深远。
　　笔者祖父霍耀池为近代广州著名医武结合的伤科医家、武术家[2]，生平擅长使用唐宗海医方治疗伤科痹痛，多有奇效。霍耀池要求弟子熟背《医学见能》，对该书医理多有阐发[3]，指出其具有辨证扼要，执简驭繁，用药平正，疗效显著的特点。
　　唐宗海除医技精湛外，亦精通诗文，极有才华，曾以进士出身授礼部主事[4]，《医学见能》从治则到方剂多以七绝写成，例如论关节掣动的治则，“筋脉从来贵润柔，哪堪风火两相仇，相仇故尔相牵引，须向肝脾问厥由”言简意赅指出关节屈伸不利不离风火合邪，需肝脾论治的学术思想。作者优秀的文字归纳能力和用韵使读者阅读此书朗朗上口，有终身难忘之感。当代上海名医秦伯未亦甚爱此书，评为“辞简理周，最有功于济世”[5]，加以批校。
　　笔者自幼从家父背诵此书。从医后师承于岭南伤科泰斗何竹林代表性传承人（广东省非物质文化遗产“西关正骨”代表性传承人）李主江医师及广西中医药大学骨伤科刘明伟教授，二师以学术经验指导笔者对此书医方加减治疗痹痛症其效更彰。下文分享运用《医学见能》所载医方治疗痹痛医案三则。
　　2 痹证病机及治法简介
　　临床上非外伤性的肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木重着、伸屈不利的症状多可纳入“痹证”范畴。《素问·痹证论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”《医门法律》曰：“非必为风寒湿所痹，多因先天所禀肾气衰薄”。这些论述说明了痹证乃风寒湿邪乘虚而至，入侵肌表、循经走络、流注关节，阻遏气血的病机。吾师刘明伟教授认为人体骨与软组织内的血循环是一种动态平衡，若此平衡被外来邪气破坏必致骨内循环障碍，表现为骨内静脉回流受限，引起骨内压升高。这不仅是骨关节病症状的主因，亦是引起疼痛的原因[6]。该病之本是正虚血瘀，标是风寒湿邪乘虚内袭，两者形成恶性循环。
　　因应如上病机，广州伤科医家霍耀池治疗痹痛常用《医学见能》三方。一为五物逐瘀汤;二为利湿燥筋汤;三为加味固胎丸。以上三方均以常见药组成，标本同治，很好体现唐宗海医方风格特点。
　　吾师刘明伟教授指出治疗骨关节炎应考虑脾胃是患者抗病能力和生存能力之基础，必须重视顾护脾胃。如治膝痹中一旦出现脾胃受损的症状，即应以固护脾胃为主，待胃气健旺再继续服治痹方[7]。此与《医学见能》观点一致。唐宗海撰歌曰“足居下部肾之分，又属阳明贯大筋，寒热肿痛需细辨，总于胃肾问原因”，告诫后人治疗腰腿病不能一味妄滋肾精，胃与肾的重要性应放在同等地位考量。
　　3 唐宗海医方治案
　　3.1 五物逐瘀汤治手腕痹痛 曾某，女，32岁，右手大拇指根部及手腕疼痛。半年前生育小孩，坐月出院后出现右手大拇指根部及手腕疼痛三月，加重一周。自行口服布洛芬片，热敷手腕，其效不显。现右手拇指不能下压和弯曲，疼痛拒按，舌体绛红，苔薄白，脉弦，大便干，两日一解。抱婴多，半年前断乳，断乳前有乳腺不通史。辨证：血虚血瘀，湿邪入络。治法：补血活血，利湿通络。处方为五物逐瘀汤加秦艽：当归10g，黄芪30g，薏苡仁15g，桂枝10g，炙甘草5g，秦艽30g，生姜三片，三剂，早一剂晚翻煎再服。
　　复诊情况：三天后复诊疼痛减轻，大便下行，守前方秦艽减量至15g。三诊时手拇指关节活动如常，不抱婴时手不痛。效不更方，前后共9服而愈，随访半年无复发。 　　按：五物逐瘀汤是治疗气虚血瘀，风、寒、湿相合引起手及身痛拘急的方剂，歌曰“手及身疼风湿痹，逐瘀汤内用归芪，薏仁除湿甘能缓，再用生姜与桂枝”。桡骨茎突狭窄性腱鞘发病部位为手阳明经循行区域，手阳明经乃多气多血之经，故治疗该病首当气血双补以恢复阳明经生理特点。医家唐宗海有“血虚腕痛总因风，和血艽归地芍芎”之方（养血消风汤，以四物汤为基础），与此方均可治疗腕痛症，均着重“和血”而非祛风。因风药多伤血，辛热必伤阴，故历代名医强调“治风先治血，血行风自灭”。
　　方中黄芪、当归为当归补血汤，甘温补血，补而不燥。四肢痛多用黄芪而不用人参原因有四：一因黄芪擅走不守，人参擅守，黄芪比人参更能通达肢体末端;二因黄芪有利湿作用，利于关节积液运化;三因痛症多因血虚，黄芪配当归有迅捷的生血作用;四因黄芪有退血虚生热之效，关节炎往往伴随关节发热。
　　薏苡仁除湿宣痹是痹证要药，用于风湿痹证的关节拘挛，屈伸不利，缓解经脉痉挛，如宣痹汤。日本汉方学家大塚敬节用薏苡仁汤加桃仁防己治疗类风湿关节炎的关节疼痛[8]103。《金匮》用薏苡仁附子汤治胸痹。
　　桂枝有解肌止痛、温化水湿作用，为手足风寒湿痹常用药，因为枝干横行手足，尤擅治上焦，故作引经。《伤寒论》174条指出“风湿相搏，身体疼痛，不能自转侧”伴随“大便不硬，小便不利”时应加桂枝[9]，大塚敬節治慢性风湿性关节炎疼痛肿胀的桂枝芍药知母汤[8]79、治疗类风湿关节炎关节疼痛的薏苡仁汤均是桂枝在痹证中的典型应用。
　　生姜是风寒湿痹常用药，清代医家黄宫绣《本草求真》云生姜为水气、湿泻、血痹必用之药[10]99。其用有三：祛风寒，泻湿邪此其一;脾主四肢，温助脾阳此其二;除湿开导，逐阴行阳此为三。
　　五物逐瘀汤原方无秦艽。当代医家秦伯未主张在该方上加入姜黄、秦艽。秦艽祛风湿，舒经络，滑利关节，养血荣筋，有风药中润剂之称，擅治风胜行痹、寒胜痛痹、湿胜着痹等风湿痹痛，筋脉拘挛，手足不遂，关节红肿疼痛。吾师李主江擅用何竹林经验，以忍冬藤、桑枝、秦艽各30g治疗难治性湿热痹痛，指出秦艽可用至30g，重用时有痛随便解之妙[11]144。姜黄破血行气，温经止痛，长于行肢臂而除痹痛，为上肢臂痛要药，如蠲痹汤、姜黄汤主要治疗肩背疼痛，今多用来治疗肩周炎。该案因病位在腕，故仅用秦艽不用姜黄。
　　3.2 利湿燥筋汤治足拇指痹痛 李某，男，53岁，右脚足拇指疼痛1年，严重时不能着地，一年前某院检查显示尿酸高，诊为“痛风”，服用多种西药及清热去湿中药，时有反复，一月食海鲜及喝酒后加剧，到某院再诊疗服西药秋水仙碱及清热去湿中药，疼痛减轻不明显且出现恶心呕吐及腹泻。现右足拇趾疼痛拒按，略肿胀，活动不利，舌质淡嫩胖大，苔薄白而滑，脉弦滑。伴恶心呕吐及腹泻。有心悸病史。辨证：寒湿困脾，血脉瘀阻。治法：利湿通脉。处方为利湿燥筋汤加苍术、芡实、忍冬藤、鸡血藤：防己10g，薏苡仁20g，木瓜15g，桂枝10g，炙甘草5g，苍术20g，芡实10g，忍冬藤15g，鸡血藤20g。三剂，早一剂晚翻煎再服。
　　复诊情况：三天后复诊反映疼痛逐渐减轻，已无腹泻恶心，守前方去苍术，三服。三诊时足母趾关节肿胀消除，舌薄白略滑。沿用前方共12服而愈，随访一年无复发。
　　按：痛风性关节炎病机为尿酸在血液中饱和后以尿酸钠固态形式释出后沉积在关节腔或瘀塞小血管而造成的急性炎症。单用活血逐瘀法难以使血液中饱和的尿酸钠消散，治法关键为给邪以出路。利湿燥筋汤关键是“利湿”二字，以防己、薏苡仁等通利小便，是治疗寒湿瘀痹引起关节活动不利、肿胀疼痛的常用方，歌曰“四肢软弱湿伤筋，木瓜防己草薏仁，行水总求能化气，药分佐使桂为君”。方中防己祛风湿热，止痛效果良好，尤善泻下焦之湿，用于下肢湿性关节炎的关节积液引起的关节肿胀尤为有效。
　　木瓜有转筋作用，温而不燥，消食生津，既可防祛湿药过重引起的燥渴也能祛风湿，且强于舒筋，用于缓解关节的屈伸不利和肌筋痉挛，项强拘急、脚气肿痛、腹痛吐泻等症状。患者出现体重节痛伴随吐泻的寒湿证型往往可用木瓜一药同治。
　　利湿燥筋汤本无苍术、芡实。但患者出现恶心呕吐及腹泻的脾胃湿盛症状（秋水仙碱常见副作用），故加补脾止泻药。苍术、芡实能健脾止泻外还有良好祛湿治痹作用。苍术是风湿痹痛，腰膝疼痛、肢体疼痛、肢节酸痛常用药，无论寒热均可搭配使用，龚廷贤《万病回春》云遍身疼痛须用苍术、羌活为主[12]，典型如二妙散。芡实健脾祛湿，得阳明少阴之精气，主治腰膝湿痹，陈士铎配合薏苡仁为君治两腿酸痛。《石室秘录》完治法[13]21、偏治法[13]37均用薏苡仁加芡实配伍白术治腰痛。
　　忍冬藤与鸡血藤为岭南伤科名家何竹林常用药配。忍冬藤为金银花藤蔓，其通络之力尤为突出，更兼清热之功。鸡血藤味苦甘温，可补血行血，舒筋通络，前人称“有瘀可化，血虚可补”。两药寒温相配，药性趋于平和，对中老年血虚湿热阻络，腰腿掣痛者尤为适用。何竹林强调两药相配妙在用量[11]173。该案寒湿为主，虚热为轻，故鸡血藤为重，忍冬藤为轻。
　　另外，车前子利水道，除湿痹;葛根主诸痹，解诸毒，霍耀池对于小便色如浓茶，湿热并重之痹证常加此两味，或以利湿燥筋汤合《医学见能》清热涤肠汤（归地黄前同滑泽，甘和栀朴煮汤成）、防风竹茹汤（太阳痉病角弓张，葛根蒌根用最良）诸药，可使痛风性关节炎痛随二便减。
　　3.3 加味固胎丸治腰腿痹痛 林某，女，59岁，腰痛1年半加重一周。年半前家务劳作腰扭伤，初期疼痛较轻，后因未及时治疗加重。到某院MR检查为腰椎间盘突出症，给予塞来昔布、仙灵骨葆胶囊治疗，疼痛间有减轻，但反复发作。一周前无明显诱因下疼痛加重，服前药无效且见胃纳、睡眠差。现腰冷痛放射到腿痛，吹空调则痛感加重，得温则减，胃纳差，难以入睡，睡后易醒，疲倦，舌体胖嫩，苔白厚腻，脉沉细无力，大便溏。有胃炎病史。辨证：脾肾阳虚，风寒湿夹杂。治法：先拟健脾补气，化湿和中，再拟健脾补肾，培养气血。处方为不换金正气散加神曲：陈皮10g，法半夏15g，藿香15g，苍术10g，炙甘草5g，厚朴10g，神曲15g。三剂，早一剂晚翻煎再服。 　　复诊情况：三天后复诊，疼痛略微减轻，胃纳较好，睡眠改善，大便成条。进一步治疗以求脾肾同治，培养气血，处方加味固胎丸：淮山20g，当归10g，熟地10g，补骨脂10g，杜仲10g，党参20g，续断10g，白术20g。三服，早一服晚翻煎再服，医嘱同前。患者先后复诊数次，间或大便溏泄时去熟地，加黄芪20g、防己10g、生姜一块、大枣4枚、薏苡仁30g、芡实10g，前后共30余服而愈，随访一年无复发。
　　按：本案采用分期论治的思路。先审察患者服仙灵骨葆胶囊后症状未见缓解，反见胃纳及睡眠差、便溏的症状。研判为未待脾胃健运而投以滋腻厚味之药，使其药未达病所已先碍脾胃所致。此时若径用归、地之品直补肝肾之血，则“未能治下，反已伐中”，非但腰痛难愈，必致变症丛生。考虑患者脾胃已弱的特征，故把该案治法分两期处理。先以平胃散的变化方“不换金正气散”开通肠胃，脾胃运化功能恢复后再以“加味固胎丸”同补脾肾。
　　加味固胎丸原治胎产腰痛，歌曰“胎中腰痛恐伤胎，山药当归地纸载，杜仲人参同续断，再加白术土能培”，霍耀池及家父用于治疗骨伤跌打，屡见验效[14]。唐宗海安胎之法着重于脾、肝、肾三脏着手，其撰歌诀云“安胎脾是大源头，万物生成土力优，肾主系胞亦宜固，肝司胞血更当求”。在伤科痹痛症中脾、肾、肝三脏对应皮肉、骨骼、经筋，是决定患处恢复最重要的三个脏器，其中脾主肌肉，乃精血化生之源、肝肾用药赖以吸收的基础，为后天之本;肾藏精主骨，为腰之府，是先天之本;肝藏血主筋为血海，贮存充足的血液濡养全身脏腑及关节。可见胎产与伤科调养有相似病机，方药常可互用，典型者如四物汤，加味固胎丸亦为一例。
　　方中山药平补脾、肺、肾三经之阴而不燥，与当归、熟地配伍有类似肾气丸“三补”之妙。山萸肉偏收涩，而痛症不离“不通则痛”、“不荣则痛”两因，故此处用偏活血补血的当归替代山萸肉，以防收涩太过。补骨脂脾肾双补，除了温肾阳，又能温脾阳，《本草求真》云其充实骨髓，治腰膝冷痛，又能止泻[10]71。杜仲、续断温补肝肾，引气血下行于下部筋骨，充肝强筋，充肾强骨，因其走下故为治腰痛连下肢痿痹的要药。古今民间有顺口溜“腰杆痛，吃杜仲”。陈士铎云“盖熟地、杜仲，肾中之药也，止腰中痛是其专功”。续断复续筋骨外还能消散筋骨曲节血气之凝滞，且有止血生肌作用。对于气虚而致的血不固（椎间盘的滑脱亦属此类）单用杜仲、续断则易益见血脱不止之弊，因杜仲、续断引其气下降也[10]62。此时需助以人参大补其气，且人参本有补虚止痛作用，罗天益治虚痛多加人参，云“虚则痛，补则可去弱，即人参、羊肉之属是也”[15];《伤寒论》少阴病中附子汤用人参配附子治风湿痹骨节痛。因痹证的形成与营卫不足外邪乘虚而入有关，《素问·痹论》云“营卫之气亦令人痹”，故炙甘草、人参、桂枝调理营卫之品可除痹。国医大师朱良春指出炙甘草汤可改善风湿性心脏瓣膜病的症状即是此理[16]。
　　白術是治风寒湿痹痛的常用药，《本草经疏》赞其为“除风痹之上药，安脾胃之神品”，《本草求真》云“能治风寒湿痹及散腰脐间血”[10]10。张锡纯用白术“健脾开痹”为君药治右肢的疼痛（右责脾，左责肝）[17];陈士铎奇治法用酒煎白术四两名利腰散治腰痛不能俯仰[13]234;傅青主用四物汤加甘草、白术、元胡治腰腹疼痛，云草、术、元胡三味“利腰脐而和腹痛”[18];广州医家黄仕沛重用白术治强直性脊柱炎痛症[19];治疗痰浊头痛的代表方半夏白术天麻汤中用白术也有止痛考虑，以上诸例可见白术治痹痛之妙。
　　本案后期用药根据大便是否溏泻情况去熟地加黄芪、防己、姜枣，原因在于大便溏泻时需去其厚腻之品，配上黄芪、防己、生姜、大枣则与原方本有的白术合成防己黄芪汤，增强健脾利湿止痛的作用。
　　4 总结
　　笔者查阅国内主流论文数据库发现学界对《医学见能》研究尚少。然该书学术水平、实用性不在陈修园《医学三字经》、汪昂《汤头歌诀》之下，且其用药平正，少用毒、奇、险、峻之品。如本文提及之木瓜、薏苡仁、芡实、甘草、生姜入列卫生部公布的《既是食品又是药品的物品名单》，黄芪、当归、姜黄、苍术、白术入录《可用于保健食品的物品名单》[20]，两名录药品的广泛使用可见其安全性之稳妥，亟具推广价值。
　　名医秦伯未对此书加以点评，并“切原广为流传”，其常以普通食品如山药、莲子、薏苡仁、芡实等入处方[21]，轻灵平淡的风格未尝不受唐氏之启发。笔者综合祖父霍耀池及李主江、刘明伟二恩师经验运用《医学见能》方剂治疗痹痛，验证该书具备“辞简理周，有裨实用”的特点，唯求引起学界对该书更大的关注。
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　　（收稿日期：2018-11-23 编辑：刘斌）
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