10% 5-氨基酮戊酸光动力疗法联合卡介菌多糖核酸注射液治疗面部扁平疣临床观察

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　　[摘要] 目的 探討10% 5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）联合卡介菌多糖核酸注射液治疗面部扁平疣的临床疗效。 方法 将70例面部扁平疣患者按治疗方法不同随机分为观察组和对照组，各35例。观察组采用10%ALA-PDT联合卡介菌多糖核酸注射液治疗，对照组采用二氧化碳（CO2）激光联合卡介菌多糖核酸注射液治疗。若第1次治疗皮损未完全消退，需进行第2次或第3次治疗，每次治疗间隔2周，观察第2周、第4周、第6周及治疗结束后3个月时的疗效和不良反应。 结果 两组患者治疗后与治疗前比较，皮损均明显消退及改善;治疗后6周，观察组总有效率为88.57%（31/35），对照组为68.57%（24/35），差异有统计学意义（P<0.05）。随访3个月，观察组复发率为2.86%（1/35），对照组复发率为17.14%（6/35），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 10%ALA-PDT联合卡介菌多糖核酸注射液治疗面部扁平疣安全有效，并降低其复发率。
　　[关键词] 扁平疣;5-氨基酮戊酸光动力疗法;二氧化碳激光;卡介菌多糖核酸注射液
　　[中图分类号] R752.52          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）12-0016-04
　　Clinical observation of 10% 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection in the treatment of facial flat warts
　　WAN Congchong   LIU Danmin   ZHANG Ruzhi   XU Chunxing
　　Department of Dermatology， the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou   213003， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of 10% 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy（ALA-PDT） combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection in the treatment of facial flat warts. Methods 70 patients with facial flat warts were randomly divided into observation group and control group according to different treatment methods， with 35 cases in each group. The observation group was treated with 10% ALA-PDT combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection， and the control group was treated with carbon dioxide （CO2） laser combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection. If the first treatment lesion did not completely resolve， the second or third treatment was required. Each treatment interval was 2 weeks. The efficacy and adverse reactions at the second week， the fourth week， the sixth week， and the third month after the treatment were observed. Results Compared with those before treatment， the lesions in both groups were significantly reduced and improved. At 6 weeks after treatment， the total effective rate was 88.57%（31/35） in the observation group and 68.57%（24/35） in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of follow-up， the recurrence rate was 2.86% （1/35） in the observation group and 17.14%（6/35） in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion 10% ALA-PDT combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection is safe and effective in treating facial flat warts， which reduces the recurrence rate. 　　[Key words] Flat wart; 5-Aminolevulinic acid photodynamic therapy; Carbon dioxide laser; BCG polysaccharide and nucleic acid injection
　　扁平疣是一种由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的一种常见皮肤病，多由HPV-3型、HPV-10型所致。好发于颜面部、手背和前臂，容易复发，治疗困难[1]。特别是皮损位于面部的患者，在一定程度上影响了美观和社交，常造成精神压力和心理负担，严重影响生活质量。目前临床上治疗扁平疣的方法很多，常见的包括维A酸类[2]、咪喹莫特[3]、水杨酸、抗病毒药、微波、激光、冷冻和自身免疫疗法等，虽然有一定疗效，但存在起效慢、疗效不显著及诸多不良反应如疼痛、红斑、瘢痕形成、色素沉着、易复发等问题，尤其是面部扁平疣患者。10% 5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）作为光动力疗法除了应用于皮肤肿瘤之外，也被用于新生物型病毒性皮肤病的干预治疗[4]，具有简单高效、低复发、低并发症的特点[5]。为此2016年8月～2018年8月我院皮肤科采用10% 5-氨基酮戊酸光动力疗法联合卡介菌多糖核酸注射液治疗面部扁平疣患者35例，取得很好的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　选择2016年8月～2018年8月在我院皮肤科就诊的70例门诊患者。按照随机数字表法随机分为两组：观察组35例，男17例，女18例，年龄19～52岁，平均（33.40±8.94）岁;病程0.5～6年，平均（2.38±1.62）年。对照组35例，男19例，女16例，年龄20～48岁，平均（34.52±8.71）岁;病程1～6年，平均（3.16±1.72）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①临床表现均符合扁平疣的诊断标准[6]，即皮损为米粒至绿豆大扁平隆起的丘疹，圆形、椭圆形或三角形，表面光滑，质硬，淡褐色或肤色;②年龄>18周岁，皮损仅发生于面部的患者，且皮损数量均>10个;③患者均签署知情同意书并能完成治疗及按时随访。排除标准：①系统性疾病者;②妊娠及哺乳期者;③近1个月内使用过光敏剂者，近2个月内使用过抗病毒药物、免疫调节剂或维A酸类药物者;④光敏性疾病、皮肤光过敏、卟啉症、对卟啉过敏者;⑤不能按要求治疗和随访者。
　　1.2 方法
　　1.2.1术前准备  两组患者均进行相同光照等条件下照相并进行相关信息收集。患者取仰卧位，治疗前30 min彻底清洁面部皮肤。
　　1.2.2观察组  观察组采用10% 5-氨基酮戊酸光动力疗法联合卡介菌多糖核酸注射液治疗，将5-氨基酮戊酸（商品名：艾拉，上海复旦张江生物医药股份有限公司，国药准字H20070027，规格：118 mg/瓶）与注射用水配成浓度为10% 5-氨基酮戊酸溶液，避光环境下均匀涂抹在皮损及其周围0.5 cm以内的皮肤上，保鲜膜封包后再以纱布覆盖局部避光;3 h后清洁皮肤，采用欧美娜红光治疗仪照射。治疗参数：波长633 nm，能量密度126 J/cm2，光源距面部距离10～15 cm，每次照射时间20 min。治疗后嘱患者48 h内避免强光照射，待结痂自然脱落，忌食辛辣刺激食物。在光动力治疗的基礎上同时臀部肌内注射卡介菌多糖核酸注射液（商品名：斯奇康，湖南九芝堂斯奇生物制药有限公司，国药准字S20020019）1 mL，隔日1次。
　　1.2.3 对照组  对照组采用二氧化碳（CO2）激光联合卡介菌多糖核酸注射液治疗。2%利多卡因局部麻醉皮损基底部，再用输5 W的CO2激光（上海市激光技术研究所，LJL35-CB型CO2激光治疗机，属波长10600 nm的红外线激光）气化、碳化或切割皮损将皮损逐个清除干净，术后注意事项同观察组，同时臀部肌内注射卡介菌多糖核酸注射液1 mL，隔日1次。
　　两组若第1次治疗皮损未完全消退，需进行第2次或第3次治疗，每次治疗间隔2周，在第2周、第4周、第6周及治疗结束后3个月时，进行随访以观察疗效和不良反应情况。
　　1.3疗效评价标准
　　两组治疗前、后均由指定医生和护士共同记录皮损数目、大小、皮损消退情况及并发症，采用皮损计数法计算皮损消退率。痊愈：皮损全部消退或仅留有轻度色素沉着，随访期间无复发;显效：皮损消退或变平75%以上;好转：皮损消退50%～75%;无效：皮损消退不足50%或无明显变化，甚至增多。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%[7]。3个月以内在已经治愈的皮损原位复发或出现新皮损即为复发。
　　1.4统计学处理
　　采用SPSS23.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，超过三组及以上的计数资料采用秩和检验中Kruskal-Wallis H检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者疗效比较
　　两组患者治疗前后比较，皮损均明显消退、改善，经秩和Kruskal-Wallis H检验，第2周总有效率两组比较（χ2=3.381，P=0.066>0.05），观察组第4周、第6周总有效率优于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.842， P=0.016<0.05;χ2=3.961，P=0.047<0.05），见表1。
　　表1   两组患者疗效比较[n（%）]
　　2.2两组患者复发情况比较
　　随访3个月，观察组有1例复发，复发率为2.86%（1/35）;对照组有6例复发，复发率为17.14%（6/35），差异有统计学意义（χ2=3.968，P=0.046<0.05）。 　　2.3两组患者不良反应情况比较
　　治疗过程中观察组1例、对照组4例出现不良反应，不良反应发生率分别为2.86%和11.43%，差异无统计学意义（χ2=1.938，P=0.164>0.05）。不良反应主要表现为进行照射时少数患者有不同程度烧灼感，通过调整能量密度、光源与面部距离后症状缓解;治疗后1～2 d出现水肿性红斑，外用医用愈肤生物膜后3～5 d内消退;治疗1周内出现皮损增多、轻度瘙痒、干燥和脱屑。观察组有1例出现轻度色素沉着，对照组有4例出现轻度色素沉着，1个月左右消退。两组均无感染、瘢痕形成。
　　3 讨论
　　面部扁平疣是因感染HPV所致的皮肤黏膜良性表皮赘生物[8]。由于机体免疫力降低及T淋巴细胞数量和功能的下降，对HPV病毒的免疫监视和杀伤作用减弱，在表皮局部损伤HPV侵入表皮组织细胞，可进入表皮细胞的细胞核并引起细胞迅速分裂和病理性增殖[7]。
　　CO2激光治疗扁平疣是利用高能量光对皮损逐层扫描气化、烧灼，从而达到治疗的目的[9]。但单独使用CO2激光，难以准确把握皮损的范围和深度，不能完全消除肉眼看不到的皮损，只能对隆起的皮损进行破坏性烧灼，复发率较高，还可能遗留瘢痕[10，11]。因此，寻求新的更安全、有效的方法非常有必要。
　　ALA-PDT是一种肿瘤消融疗法，由Kennedy在1990年首创，此后逐渐在皮肤科治疗领域得以广泛应用。越来越多文献报道证实其抗病毒作用，故现在光动力治疗开始应用于病毒性疾病的干预治疗中[12]。临床研究[13，14]证明ALA-PDT能有效治疗扁平疣。治疗扁平疣的原理是在疣体外敷光敏剂后，光敏剂被吸收入异常增殖的细胞中，表现为选择性富集于受病毒感染的疣体，此时通过特定波长的光源照射疣体就可产生氧自由基、单态氧，破坏细胞膜和血管内皮细胞，继而有选择性杀伤病变细胞达到治疗目的;由于仅仅针对疣体，对周围正常组织损伤轻微，不至于出现较严重的局部不良反应[15]。此外ALA-PDT可以破坏潜伏的病灶，从而降低复发率[16]。
　　卡介菌多糖核酸是从卡介菌中提取的一种具有双向免疫调节功能的物质[17]，为一种生物制品。通过调节机体的细胞免疫和体液免疫[17]，促进T淋巴细胞增殖，提高吞噬能力，诱导巨噬细胞、NK细胞产生α、γ等内源性干扰素，促进白介素等产生，提高机体免疫能力[19]。
　　本研究显示，使用10%ALA-PDT联合卡介菌多糖核酸注射液治疗面部扁平疣的总有效率为88.57%，CO2激光联合卡介菌多糖核酸注射液治疗的总有效率为68.57%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。CO2激光联合卡介菌多糖核酸注射液治疗后的复发率为17.14%，10%ALA-PDT联合卡介菌多糖核酸注射液治疗后的复发率仅为2.86%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明使用10%ALA-PDT联合卡介菌多糖核酸注射液治疗面部扁平疣有很好的临床疗效和较低的复发率。在治疗过程中，绝大多数患者无不良反应，个别患者出现暂时轻微的色素沉着等不良反应，并于治疗后自行缓解，未出现严重不良反应病例。Lu等[20]报道ALA-PDT治疗扁平疣，治疗后无感染、溃烂或瘢痕等不良反应发生，与本研究结果相一致。
　　综上所述，10%ALA-PDT治疗面部扁平疣安全有效，不良反应少，联合卡介菌多糖核酸注射液治疗可提高临床疗效，显效快，治愈率高，大大降低復发率，在治疗过程中尚未发现严重不良反应和毒副作用，是一种值得推荐的应用方法。
　　
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　　（收稿日期：2018-12-28）
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