巩膜环扎加压不冷凝不放液联合532 nm激光治疗孔源性视网膜脱离的临床观察

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　　【摘要】 目的 观察巩膜环扎加压不冷凝不放液联合532 nm激光治疗孔源性视网膜脱离的临床效果。方法 35例（35眼）孔源性视网膜脱离患者， 均采取巩膜环扎加壓手术， 术中不冷凝不放液， 术后5～15 d进行视网膜裂孔周围532 nm激光光凝治疗。观察治疗效果。结果 所有患者中， 术后24 h视网膜下积液完全吸收25例（25眼）、占71.4%， 7 d内完全吸收30例（30眼）、占85.7%， 1个月内完全吸收33例（33眼）、占94.3%， 6个月内完全吸收35例（35眼）、占100.0%。一次手术视网膜复位率达94.3%。对黄斑区视网膜未脱离， 可以取得较可靠的验光结果的病例进行统计， 术后1周屈光度增加（2.25±0.25）D， 术后3个月屈光度增加趋于稳定于（1.50±0.25）D。其中1例无晶体眼患者屈光状态无明显改变。2例上直肌附近视网膜裂孔的患者， 术后短暂复视， 均于术后1个月内恢复。全部患者均未发生视网膜出血、脉络膜出血、医源性视网膜裂孔等并发症。结论 巩膜环扎加压不冷凝不放液联合532 nm激光治疗孔源性视网膜脱离， 手术安全、简便， 避免了传统冷凝及放液相关并发症， 临床疗效可靠。
　　【关键词】 孔源性视网膜脱离 ;环扎加压;532 nm激光
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.040
　　原发性视网膜脱离治疗的关键是封闭裂孔， 手术时应选择手术量最小， 组织损伤最少， 而又能达到手术目的的手术方案[1]。目前手术方法分为巩膜扣带术和玻璃体切除术。前者已被认为是治疗非复杂性孔源性视网膜脱离最好术式， 术后解剖性复位率高达94%， 但术中多联合冷凝以形成瘢痕粘连， 放视网膜下液及眼内注气等促进视网膜迅速复位， 缩短病程， 手术步骤复杂， 并发症多。本院眼科于2014年11月～2016年11月共收治35例（35眼）孔源性视网膜脱离患者， 术中巩膜环扎加压不冷凝不放液， 术后联合532 nm激光治疗取得了良好效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2014年11月～2016年11月本院眼科收治的35例（35眼）孔源性视网膜脱离患者作为研究对象， 其中男25例（25眼）， 女10例（10眼）;年龄16～75岁， 平均年龄（41±12）岁;病程2～60 d， 平均病程15 d。视网膜脱离范围1～2象限31眼， 3～4象限4 眼;马蹄形裂孔8 眼， 圆形裂孔26眼， 多个裂孔 3眼， 未查及裂孔1眼;无晶状体眼1 眼， 人工晶状体眼1 眼;增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）分级B级20 眼， C1级10眼， C2级4眼， C3级1眼;脉脱型视网膜脱离2眼。黄斑裂孔、后极部裂孔及上方视网膜裂孔兜袋样视网膜脱离未列入本研究。
　　1. 2 术前处理 手术前常规眼部检查， 复方托吡卡胺眼液联合阿托品眼膏散瞳， 间接镜、165°全视网膜镜、三面镜联合使用详查裂孔， 绘制眼底图， 查超声生物显微镜（UBM）及眼轴长度， 对脱离区范围以外的视网膜裂孔或格子样变性先行激光治疗。包扎双眼严格制动， 孔低位（玻璃体积血患者枕高位）。对脉脱型视网膜脱离予口服泼尼松30 mg+球旁注射地塞米松2.5 mg治疗。
　　1. 3 手术方法 本组患者采用巩膜环扎加压手术， 术中不冷凝不放液， 具体手术方法如下。手术均在局部麻醉（局麻）下进行， 2%利多卡因4 ml+0.75%布比卡因4 ml球后及眶上神经阻滞麻醉， 沿角膜缘360°剪开球结膜， 钝性分离筋膜囊至赤道后， 避开裂孔方向做放射状松解切口， 5-0丝线牵引四条直肌， 双目间接镜下定位裂孔， 亚甲蓝标记， 四个象限各置一针环扎带固定线（圆针5-0尼龙线可减少对巩膜的剪切作用）， 结扎缝线以环扎带可以活动为宜， 如果裂孔位于赤道后， 则裂孔相对180°的环扎带可于赤道前固定， 环扎带两端用硅胶套管固定， 环扎带长度参照眼轴长短（65～69 mm）， 眼压高行前房穿刺， 根据裂孔大小及位置， 选择合适大小硅胶块置于环扎带下， 若硅胶块长度>15 mm， 则需要额外缝合固定以形成脊。双目间接镜再次确认脊位置， 使裂孔位于脊前坡， 对位缝合球结膜。
　　1. 4 532 nm激光封闭裂孔方法 术后5～15 d应用ZEISS公司的532 nm眼底激光封闭视网膜裂孔， 光斑200～300 μm， 曝光时间0.2～0.3 s， 围绕裂孔周围行2～3排光凝， 2个光斑间隔1个光斑， 避开孔盖及增殖膜。对于裂孔未完全贴服的， 分2～3次完成视网膜裂孔周围光凝。
　　1. 5 术后处理 视网膜下液完全吸收前尽量减少不必要活动， 对于第2天裂孔未完全贴服的患者， 适当加压包扎， 双眼制动， 术后5 d拆除结膜线。
　　2 结果
　　2. 1 视网膜复位情况 术后随访6个月， 一次手术视网膜复位33例（33眼）、占94.3%， 失败2例（2眼）、占5.7%。一次手术失败患者中1例（1眼）因加压脊位置靠后， 调整加压脊后视网膜复位;1例（1眼）因遗漏裂孔， 二次巩膜外加压后视网膜复位。随访期间无一例复发性视网膜脱离。
　　2. 2 视网膜下液吸收情况 术后24 h视网膜下积液完全吸收25例（25眼）、占71.4%， 7 d内完全吸收30例（30眼）、占85.7%， 1个月内完全吸收33例（33眼）、占94.3%， 6个月内完全吸收35例（35眼）、占100.0%。
　　2. 3 术中术后并发症情况 术后第3～5天发生浆液性脉络膜脱离2例， 予球旁注射地塞米松2.5 mg， 口服泼尼松30 mg， 1周内恢复， 患者均为60岁以上老年人。未发生视网膜出血、脉络膜出血、医源性视网膜裂孔等并发症。
　　2. 4 术后屈光状态 对黄斑区视网膜未脱离， 可以取得较可靠的验光结果的病例进行统计， 术后1周屈光度增加（2.25±0.25）D， 术后3个月屈光度增加趋于稳定于（1.50±0.25）D。其中1例无晶体眼患者屈光状态无明显改变。2例上直肌附近视网膜裂孔的患者， 术后短暂复视， 均于术后1个月内恢复。 　　3 讨论
　　原发性视网膜脱离的原因是视网膜裂孔这一概念由Gonin于1929年提出， 此观点已经毋庸置疑， 但如何最好的封闭视网膜裂孔的讨论还在继续[2]。目前公认的孔源性视网膜脱离发生的特征是：玻璃体液化;存在裂孔并有牵拉力使其开放;以及液化的玻璃体通过裂孔进入视网膜下间隙[3]三个因素共存导致视网膜脱离。液化的玻璃体同时可以牵拉网膜形成裂孔， 大多发生在玻璃体与视网膜紧密附着的部位， 包括玻璃体基底部、视网膜大的血管和中心凹[3]。作者认为环扎可以一定程度减少玻璃体液化腔容积， 在基底部视网膜向心及切线方向均可抵抗玻璃体对视网膜的粘连牵拉， 可以治疗已经形成的裂孔并减少新裂孔发生几率。针对导致视网膜脱离的裂孔行局部外垫压， 形成一个更高的脊， 改变裂孔周围液体流方向， 阻断玻璃体腔液体流入网膜下， 并使视网膜下液体远离裂孔[4]， 同时也消除局部玻璃體对视网膜的牵拉。术中根据所要外垫压的区域决定环扎带的缝合固定部分， 尽量靠近加压脊， 如果加压脊长度>15 mm， 则需要在加压脊上额外固定缝线。本组病例均为PVR分级B～C3级， 裂孔分布于多个象限或其他象限存在变性区， 无一例复发性视网膜脱离。视网膜复位的关键是封闭裂孔。冷凝及激光的目的均是形成视网膜与脉络膜的瘢痕粘连， 并无促进视网膜复位的作用。轻、中度的冷凝剂量可以产生适当的瘢痕粘连， 缺点是导致房水屏障的破坏和色素上皮的播散， 色素上皮参与增殖性玻璃体视网膜病变的发生， 并且冷凝有时趋于稍过度， 可能引发增殖性玻璃体视网膜病变[5]。与冷凝相比， 激光定位准确， 能量可控， 血视网膜屏障破坏少， 对比冷凝1周后才能形成较强的粘附力， 光凝可以在24 h形成较强粘连[6]。放液目的是手术台上达到视网膜复位以及形成高的加压脊， 并且能够准确确定加压物的位置， 但放液也会产生一些并发症， 如眼内出血、玻璃体脱出、视网膜嵌顿等[5]。作者观察到， 只要视网膜裂孔的定位确切， 视网膜下液基本会很快吸收， 本组研究中术后24 h视网膜下液完全吸收可达71.4%， 即使是陈旧的视网膜脱离也可以复位。可能使液体延迟吸收的唯一因素， 不是脱离时间也不是患者年龄， 而是“老化的”脉络膜毛细血管和脉络膜， 以及没有功能的色素上皮。本组病例虽然没有放液， 由于裂孔牵拉解除， 视网膜裂孔贴近于视网膜色素上皮（RPE）， RPE泵出的视网膜下液大于经视网膜裂孔进入视网膜下的液体， 视网膜神经上皮与色素上皮逐渐贴服直至完全复位。巩膜扣带术后由于屈光状态的变化， 导致视觉功能恢复不理想， 王绍伟等[7]认为环扎术后眼轴轻度增加导致屈光度向负值增加， 轴性因素占一定比例， 同时， 晶体虹膜隔前移、晶状体厚度增加也是导致术后屈光度向负值偏移的原因， 随时间延长， 以上偏移趋于减少， 本次研究观察3个月时趋于稳定， 1例无晶状体眼患者术后屈光状态无明显变化也能证明非轴性因素可能是导致环扎术后屈光度负值偏移的主要原因。2例上直肌附近视网膜裂孔的患者， 术后短暂复视， 均于术后1个月内恢复。综上所述， 巩膜环扎加压不放液不冷凝联合532 nm激光治疗孔源性视网膜脱离具有学习曲线短， 手术步骤简便、时间短， 手术并发症少、术后视网膜复位率高等优点， 是治疗孔源性视网膜脱离的一种安全有效的手术方法。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2018-10-31]
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