骨牵引患者针孔感染危险因素及护理方式的研究进展

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　　【摘要】 骨牵引是骨科常见的一种保守治疗方法及术前准备，能对骨折、脱臼部位进行固定和复位，具有切口小，骨膜剥离少，骨折体位保持良好，机体创伤小，有利于骨折愈合等优点，目前已广泛应用于临床。牵引和固定的针孔暴露在空气中，在手术操作过程中易发生感染，感染率高达约85%，所以在骨牵引技术中采取有效的护理措施对预防感染，促进伤口早日愈合，提高生存质量具有重要意义。本文综合有关的认识、经验、文献、研究方法及研究结果，对感染的危险因素、敷料选择、换药方法、换药频率、预防方法、护理方式等研究进展作一综述。
　　 【关键词】 骨牵引; 针孔感染; 危险因素; 护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）12-0-03
　　 骨牵引是通过克氏针穿过骨骼的坚硬部分，直接牵引骨骼，利用持续适当的抗牵引力与牵引力的相互作用，能够有效复位和固定骨折及脱位，常适用于严重骨骼粉碎、伤口感染、肿胀严重、皮肤损伤等行外固定的患者[1]。而骨牵引穿针处皮肤针孔处直接与外界相通，易导致细菌的侵入而发生感染，严重者可引起骨髓炎的发生，导致骨牵引治疗失败或者骨折延迟愈合。因此，做好针孔处皮肤护理，预防感染的发生，保障手术顺利进行，缩短术后愈合时间，提高患者生活质量。本文对骨牵引针孔感染的各种影响因素及穿针处皮肤针孔护理的方法进行综述，为今后临床骨牵引治疗患者预防感染提供指导。
　　1 诊断标准
　　 主要依据根据Lee-Smith的感染标准判断，对患者的临床症状及病原学检查进行诊断，若皮肤局部出现灼热、红肿或疼痛，存在渗液或分泌物等症状，即为感染;针孔感染为细菌培养的菌落数达到105～107集落/cm2。感染分级：1级局部皮肤轻度发红和少量分泌物;2级局部皮肤有分泌物，需抗生素治疗;3级使用抗生素无明显改善;4级有严重的软组织感染;5级发生骨质改变;6级去除外固定器后持续感染，局部皮肤坏死[2]。
　　2 感染危险因素
　　2.1 年龄
　　 影响患者针孔感染的重要危险因素之一是年龄，老年人免疫功能下降，合并多种慢性疾病，抗生素药物使用频繁，机体适应力减退，易发生病原体感染，发生针孔感染的危险也会有所增加[3];随年龄的增高，对多种抗生素的耐药率也会逐渐升高，柏松等[4]研究发现患者的年龄大小会影响感染风险。
　　2.2 疾病
　　 糖尿病是影响患者针孔感染的危险因素，在高血糖状态下，白细胞和中性粒细胞作用减弱，细胞免疫和补体激活功能紊乱，为病原菌繁殖提供良好的培养基，从而引针孔感染的风险，增加了细菌感染的发病率和死亡率[5]。糖尿病患者身体免疫力差，其骨牵引针孔处感染的几率高出，同时恢复困难，也给临床治疗与护理带来了艰巨问题。
　　2.3 固定时间
　　 骨牵引外固定器固定时间越长，针孔接触外界时间长，针道发生松动的可能性大大增加，病毒细菌在针孔处聚集、大量繁殖，感染率危险度增加。佟冰渡[6]等提出随着留置时间的延长，术后针孔感染的几率就越高。彭雪峰等[7]也发现术后针孔感染的机率增加。
　　2.4 卧床时间
　　 长期卧床患者，血流速度减慢，机体血液瘀滞，引起微生物停留与繁殖，机体抵抗力减弱，增加感染几率[8]。
　　3 护理方法
　　3.1 常规护理
　　 进行暴露方法换药，皮肤覆盖无菌纱布，用75%的乙醇湿润纱布、滴注针眼进行消毒。及时更换针孔处有血液、渗液的敷料，常规每3天更换敷料一次。但酒精易挥发性，浓度过高或过低，杀菌效果不稳定，刺激性强，给患者带来痛苦;酒精挥发使敷料湿润，针眼处干燥，暴露于空气中，有利于细菌的生长繁殖，易导致穿针处皮肤感染[9]。
　　3.2 密闭式护理
　　 用碘伏棉球由内向外旋转涂擦，消毒针眼周围直径大于
　　5 cm，再应用一次性无菌纱布贴紧周围包裹，与外界隔阂，形成密闭空间，避免了针孔暴露，保证针孔周围无微生物侵犯，同时又保持了针孔周围的干燥整洁。蔡蕊[10]在试验中发现密闭式护理效果更加明显，其感染率明显低于常规消毒组，同时提高工作效率，缩短了工作时间（P<0.05）。
　　3.3 清洁护理
　　 及时处理伤口处的渗血、渗液、坏死组织，应用消毒液进行消毒，保持针孔处皮肤清洁，降低感染率。叶丽丽等[11]发现清水清洗针孔与75%乙醇消毒针孔，发生感染的概率没有显著差异。
　　3.4 零护理
　　 零护理是指对针孔局部保持清洁干燥，不做任何处理。不需要去除針孔周围的渗出液，也不需要消毒，作为保护层包围局部组织，只需要静脉注射抗生素。金艳等[12]研究者将保留血痂不采取任何消毒方法，试验组感染率低于对照组（36% vs 61%，P<0.05）。
　　3.4 消毒液擦拭
　　3.4.1 生理盐水 其成分是0.9%氯化钠，属等渗溶液，不刺激人体皮肤，其中氯、钠离子是人体重要的微量元素。分别行针孔局部清洁消毒后应用干燥敷料覆盖，生理盐水护理优于聚乙烯吡咯酮碘、肥皂水等消毒液的护理。佟冰渡等[13]在研究中发现生理盐水护理效果满意，其感染率显著低于75%乙醇组。
　　3.4.2 德莫林喷剂 德莫林喷剂创面吸附能力极强，其采用了设计纳米结构，具有无机元素组合，有效调节和中和针孔处皮肤酸碱度，同时达到消炎抗菌的作用。操作方法为先进行局部消毒，再用无菌棉球擦干，针孔处外用德莫林喷剂，在防止感染和促进创面愈合方面具有效果非常明显，同时能够有效缩短创面愈合时间。
　　3.4.3 醋酸氯已定碘 是醋酸氯已定与碘形成的络盐，广谱抑菌、杀菌作用相当强大。刘梅等[14]通过试验证明，醋酸氯已定碘可有效降低针眼发生率，同时提高周围皮肤组织的观察效果。 　　3.4.4 聚乙烯吡咯酮碘 聚乙烯吡咯酮碘（PVP）是棕红色液体，由非离子表面活性剂而成，具有生物相容性，pH值为2.25，含碘量5.01 g/L，广谱性消毒杀菌，效果好，感染率低，是临床应用最多的消毒液[15]。将10%PVP溶解在敷料上并局部覆盖针孔组感染率26.7%，干燥敷料组感染率6.7%，外固定支架针孔使用干纱布包裹效果良好。
　　3.4.5 洁悠神 洁悠神为有机高分子活性剂，具有长效抗菌作用，在针孔及皮肤表面喷洒，固化后形成生物网状膜和高分子层，与皮肤相连，抗菌功能能保持8 h以上，李海玲等[16]发现使用洁悠神后皮肤针孔感染率显著低于乙醇组（P<0.05）。
　　4 敷料
　　 临床中应用多种新型敷料，其能够软化、溶解及清除坏死组织，提供良好的伤口愈合环境，保持适宜的温、湿度和pH值，促进伤口湿性愈合[17]。
　　4.1 无菌敷料
　　 （1）无菌纱布条：在克氏针上进行缠绕打结，覆盖针孔上方，滴注乙醇保护针孔，但是无菌纱布条不能密闭贴合皮肤，易暴露针孔，对渗出液吸收效果差，易发生感染。（2）一次性消痛敷料：是一种新型的无菌黏性敷料，吸收水分强，使局部皮肤干燥，降低渗液的刺激，起到屏障作用，同时具有良好的消炎止痛效果[18]。（3）“Y”型无菌纱布：其纱布用胶布贴紧周边，能够形成密闭空间，将针孔完全包裹，避免暴露，降低感染几率。但针孔渗液易使胶布脱离皮肤，敷料脱落，针孔暴露;温度和湿度不能保证，渗出液浸湿敷料影响皮肤健康，易与创面粘连，更换敷料时发生损伤，细菌易侵入，增加感染机会;伤口结痂、脱水等会延长伤口愈合时间[19]。（4）一次性静脉置管贴膜：黏附性强，透气性好，固定牢固且透明，不必重复使用，保持相对无菌，同时能够清晰观察穿刺针的情况，但是不具备吸收渗液作用，经常需要更换。（5）自黏式敷料：是由敷芯、无纺布胶带和隔离纸组成，沿边缘中点剪开，张贴于针孔处，可以自行黏附，但是需要二次裁剪，易造成污染。（6）术后宁：是一种新型敷料，较强的吸收水分能力，黏性强，促进局部干燥，减少对皮肤的刺激，促进伤口愈合，封闭性强，起着屏障的作用。它还含纯中药消炎止痛成分，具有良好的消痛效果和促进伤口愈合作用，Takumi等[20]认为术后宁能够减轻疼痛，提高患者舒适度，缩短单次以及整体护理操作时间，减轻护士工作量，节省医疗费用。（7）氯己定敷料：是一种溶菌酶的抑菌剂，具有广谱性，广泛运用于皮肤黏膜的消毒中[21]。应用氯己定敷料患者约有5%需要抗生素抗感染治疗，多于干燥敷料患者。（8）聚已亚甲基盐酸敷料（PHMB）：能够杀灭多种细菌，如克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等，临床中广泛应用。陈晓英等[22]在试验中发现PHMB敷料组感染率低于素纱罗敷料组（1% vs 4.5%），明显降低了针孔位置感染的风险度。
　　（9）美皮康：美皮康是一种无菌的黏性的敷料，背衬光滑、柔软、透气、防水，能够有效吸收渗液，保持在适宜的湿度、温度和pH情况下，让针孔周围的皮肤血液循环加速，促进清创，改善皮肤局部，减少浸润发生的危险，促进早期愈合，预防针孔感染的发生。刘颖清[23]等实验发现应用美皮康与干燥敷料，均采用0.05%络合碘消毒创面，应用美皮康感染率低于干燥敷料（P<0.05）。
　　4.2 水胶体敷料
　　 随着医学技术的发展，人们改良敷料外敷针孔，使用了新型水胶体敷料。袁和芬等[24]使用水溶胶敷贴能有效预防针孔感染，降低牵引时间与人均换药时间，降低换药的费用、换药次数、感染率，同时大大提高了工作效率，提升了护理满意度。
　　4.3 泡沫敷料
　　 能有效吸收渗液，避免局部潮湿，减少对周围皮肤的刺激，起到屏障作用，是一种无菌黏性的新型料[25]。采用泡沫敷料能够降低换药次数、敷料脱落例数、针孔渗出液例数、被污染更换床单被套的次数，减少了患者的治疗费用，减轻工作量，提高工作效率，增进护患关系。
　　5 换药频次
　　5.1 常规频次
　　 常规情况下每3天更换无菌纱布1次，但是有渗血渗液时，及时更换。
　　5.2 改进频次
　　 （1）按需更换：针孔使用一次性无菌敷料，每3天更换1次;行封闭式换药法更换无菌敷贴1次/d，术后一周后每7天更换1次。乔静[26]在术后3 d更换无菌敷贴1次，3 d后每1～3天更换1次，取得了满意的临床效果，患者伤口愈合良好，感染率降低。（2）按浸湿情况更换：采用自黏性软聚硅酮泡沫敷料时，敷料浸湿面积达到2/3左右给予更换。术后1～5 d，使用水胶体敷料敷贴，常规更换每7天1次，发现外观变成乳白色超过一半时，及时更换。
　　6 应用与展望
　　 骨牽引穿针处皮肤针孔感染危险因素众多，针对感染因素提供有效的护理方法，采取综合护理措施，降低术后感染率。在今后的临床治疗工作中，还应积极思考、主动探索、深入研究、不断创新，有机结合各种治疗、护理措施，达到更加理想的治疗效果，提高患者生活质量，促进患者早期康复。
　　 综上所述，骨牵引患者根据其感染因素，采用针对性护理措施，选择适当的敷料、换药方法等，制订和规范临床护理操作流程，提高治疗效果，促进伤口愈合，提高护理质量，促进护患关系和谐。
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　　（收稿日期：2018-11-26）
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