1例药源性白细胞减少患者的药学监护
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【摘 要】目的：探讨临床药师在治疗过程中发现和处理药物不良反应时的作用。方法：临床药师参与1例脑血管病患者药源性白细胞减少的分析与处理，通过查阅相关资料，协助医师制定个体化的治疗方案。结果：临床药师提出该患者白细胞减少的原因可能与使用雷贝拉唑胶囊有关，经及时停药后患者白细胞数目恢复正常。结论：临床药师从药学的角度，为临床出现药物不良反应提出专业分析及合理建议，对患者实施有效的药学监护，促进合理用药。
【关键词】雷贝拉唑；白细胞减少；临床药师；药学监护
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）15--01
白细胞减少症是由于原因不明和继发于其他疾病之后而引起的疾病，分为原发性和继发性两大类。原发性者原因不明；继发性者认为其病因可由急性感染，物理、化学因素，血液系统疾病，伴脾肿大的疾病，结缔组织疾病，过敏性疾病，遗传性疾病等，获得性或原因不明性粒细胞减少等。当周围血液的白细胞计数持续低于4.0×109/L以下时称为白细胞减少症。一般白细胞少的原因有；病毒感染、伤寒等、也有因为药物引起的，如因药物引起应及时停药，并适当给予升白药物。临床药师在临床出现药物不良事件时应对患者积极采取药学监护，协助医师保证临床用药安全。笔者报道了1例脑血管病伴痛风急性发作患者使用雷贝拉唑出现白细胞减少的病例， 希望为临床合理用药提供参考。
1 病历资料
患者男性，57岁，以突发头痛4周，右侧肢体活动不利、言语不利3周收入院。患者4周前晨起8时洗浴时突发炸裂样剧烈头痛，伴双下肢无力、麻木，头晕、呕吐、恶心，随机意识丧失，约10分钟后神志恢复，送至红十字急救中心抢救。头颅CT示：蛛网膜下腔出血。DSA示：左侧大脑后动脉P2段动脉瘤。8日后行颅内动脉瘤栓塞术，术后左侧颞枕顶叶脑梗死，右侧肢体活动不利，言语不利，认知功能下降，应激性溃疡伴胃出血，经治症状稍好转，。患者既往高血压，痛风病史，否认食物药物过敏史，吸烟饮酒史40年。入院时神清，右侧肢体活动不利，行走不能，患肢关节活动后疼痛，双侧肘膝部关节红肿疼痛；言语不利，情绪烦躁；夜眠欠安；二便可。血常规示白细胞4.12*109/L。入院诊断：蛛网膜下腔出血；脑梗死；高血压；痛风；应激性溃疡伴出血。
2 主要治疗过程及用药监护
入院后予美托洛尔控制心率，苯磺酸氨氯地平抗高血压，尼莫地平口服防止血管痉挛，奥沙西泮、曲唑酮、奥氮平改善睡眠及精神症状，阿托伐他汀钙稳定斑块。
当晚患者痛风急性发作，根据患者症状医师临床药师联合制定药物治疗方案，由于患者拒绝服用秋水仙碱，给予碳酸氢钠片碱化尿液，非布司他抑制尿酸合成，双氯芬酸钠肠溶胶囊抗炎镇痛，中药汤剂协助尿酸排泄，雷贝拉唑抗应激性溃疡，复方铝酸铋颗粒保护胃黏膜。临床药师查房后进行饮食及生活指导、床旁用药教育。
1周后查患者白细胞下降至3.43*109/L。临床药师查阅资料分析疑似药物。经与医师沟通调整降压药物为苯磺酸左旋氨氯地平，奥沙西泮减量处理。2周后复查白细胞下降至2.94*109/L，进而停用雷贝拉唑。停用1周后复查血白细胞4.34*109/L，恢复正常。
患者经治四肢活动不利，言语不利较入院时好转，言语流利清晰，可在搀扶下行走，睡眠好转，情绪稳定出院，药师对患者进行出院用药教育。之后连续回访三周白细胞均达正常值。
3 讨论
3.1 雷贝拉唑作用机制及不良反应 雷贝拉唑为苯并咪唑类化合物，是第二代质子泵抑制药，可以抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶系統，使基础胃酸和刺激状态下的胃酸分泌均受抑制。国外曾有导致肝硬化患者精神错乱、辨识力丧失和嗜睡的个案报道[1]。近年来国内报道的雷贝拉唑不良反应主要有皮肤疱疹、肝损害[2]、视力下降[3]、神经精神系统异常等[4]。吴雄健等[5]报道了1例十二指肠球部溃疡和慢性浅表性胃炎患者先后口服奥美拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑，白细胞数呈进行性下降，升白细胞药物对症治疗有效。
3.2 白细胞减少与雷贝拉唑相关性分析 经评价，患者入院后服用的有时间相关性和可能造成白细胞减少的药物有奥氮平、奥沙西泮、非布司他、雷贝拉唑、苯磺酸氨氯地平。患者出现白细胞降低后，降压药调整为苯磺酸左旋氨氯地平。精神科会诊后考虑患者睡眠状况好转精奥沙西泮减量，患者白细胞进一步降低，排除苯磺酸氨氯地平导致白细胞减少的可能。患者潜血阴性，痛风好转停用非甾体抗炎药，故停用雷贝拉唑，之后连续监测白细胞均达标。因此判断可能是雷贝拉唑引起患者白细胞减少。
4 结论
目前消化科及神经内科在应激性溃疡的预防和治疗中雷贝拉唑被广泛应用，临床在治疗过程中应重视雷贝拉唑不良反应的危害性，应用雷贝拉唑期间应注意定期复查血常规，发现患者出现不明原因的白细胞降低，可考虑是否是药源性，查明后可以给予停药处理，严重的可以加服利可君、鲨肝醇等升白药物。临床药师应协助医师谨慎评估风险，制定合理的给药方案[6]。
参考文献
国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷（2010年版）【M】.北京：中国医药科技出版社，2010：371.
高红等，雷贝拉唑不良反应4例，2013年全国医药学术交流会。
袁明勇，訾铁营，郑玲利.雷贝拉唑钠肠溶胶囊致视力下降1例[J].西南国防医药，2009，19（4）：封4.
沈燕.雷贝拉唑肠溶胶囊致肝硬化患者神经系统不良反应1例.右江民族医学院学报，2014（12）：922—925.
吴雄健，舒建昌. 多种质子泵抑制剂致白细胞减少 1 例[J].广东药学院学报，2005，21（6）：757.
赵琴琴，施志超等. 1例脑卒中伴肝功能异常患者使用他汀类药物的药学监护.中国临床药学杂志，2018，27（05）：360-362.
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