为什么术后疼痛强调多模式镇痛管理

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　　【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）08-03--01
　　广大患者一直挥之不去的困扰就是疼痛问题。疼痛问题既是患者关注的问题，又是医学上外科治疗的关键课题，疼痛管理是外科治疗的重要组成部分。一些患者是需要进行外科手术时，一听到开皮、割肉、敲骨头，心中就会产生抗拒感，不想受痛受苦，所以迟迟未能下决心做手术，从而耽误了患者的病情。而术后疼痛更是广大患者的必须要面对的问题。
　　一 关于疼痛的概述
　　根据世卫组织的定义，疼痛的本质就是一种疾病，而术后的疼痛则是最常见的“疾病”，但是如果不及时处理，那么正常的疼痛可能演变成神经病理性疼痛或慢性疼痛，最后甚至可能造成抑郁症。由此可见，要高度重视术后疼痛的管理工作。
　　一般情况下，疼痛和应激反应在手术后的首日就能达到最高峰值，它们相融合会增加患者的应激性激素分泌，从而导致患者心率加快，血压升高。严重的时候还会造成心血管问题。因此，术后疼痛阻碍了患者咳痰、翻身和下床运动，同时亦会引发患者的呼吸并发症。随着医学技术的不断发展进步，为了应对患者术手疼痛问题，医学上采用了多模式镇痛管理来缓解患者的疼痛问题。
　　二 手术后的疼痛种类
　　手术本身就是“开皮、割肉、刮骨疗伤”的过程。因此，术后疼痛是避免不了事，根据医学对术后疼痛性质及发生机制来进行划分，可以将术手疼痛分为三种类型，分别是炎症性疼痛、伤害性疼痛和神经病理性疼痛。
　　在正常情况下，一般性手术后的急性疼痛是以伤害性疼痛为主，而神经病理性疼痛和炎症性疼痛是构成慢性疼痛的主体，医学实践证明，这三种疼痛的原理各有不同，因此，应对疼痛的处理方式也不尽相同，特别是它们之间的用药存在相应差异。医生要反复认真了解患者的实际情况，综合考虑，结合药物的特性，才能对症下药，减轻患者术后的疼痛感。
　　三 术后疼痛的机制概述
　　术后疼痛的本质归类到急性疼痛，它既有炎性痛、切口痛和内脏痛，还有感受伤害痛、非感受伤害的心理痛，更有外周性疼痛、中枢性疼痛、脊髓水平疼痛和脊髓水平以上疼痛，疼痛机制不同，分类也不同，患者在术后会产生伤害性感知，因为患者在术后能通神经系统感知伤害性刺激或潜在损伤，患者的感知和处理过程就是伤害性感知。伤害性感知包含四个方面，分别传递、转导、调控和感知。
　　转导的英语全称是transduction，它将A6纤维和神经C纤维受到的损伤、炎症刺激所产生的伤害信息，通过传递发送到脊髓。
　　传递的英语全称是transmission，它将疼痛信息进行整理传播，将信号从患者的脊髓通过神经的传递，直接传送到大脑皮层，而患者就通过大脑皮层的感知系统，现对疼痛进行相应的调控，通过大脑的下行作用，抑制去甲肾上腺素的激素释放，通过强化强髓背角，以此達到阻断突触传递的目的，从而实现减轻患者疼痛的目的。
　　以上就是抑制或降低疼痛的工作机制，通过对疼痛的转导、传递和感知，来实现对疼痛的调控，这些工作机制就是多模式镇痛的理论基础。
　　四 关于疼痛的认识误区
　　许多患者都存在这样的认识，认为手术前后都不需要使用镇痛药，一旦感觉到疼痛时，就吃些止痛片，又或者打止痛针就足够了，其实，这种认识是常见的疼痛管理误区，由于许多患者存在这种错误的认识，所以导致术手慢性疼痛的发生率一直居高不下。
　　其实只要患者做过手术，都会引发身体上肌肉组织损伤，甚至可能引生局部的炎症反应，一旦患者出现炎症反应，患者除了感觉到疼痛外，还会拖慢患者切口的正常愈合。导致患者出现神经病理变化，最后造成慢性疼痛，为患者带来并发症的风险。由此可见，当患者疼痛不明显时，使用抗炎镇痛药是有效的，能帮助患者减轻术手疼痛。
　　此外，从医学临床实践得知，由于神经系统具有可塑性的特点，一旦患者术手出现组织损伤，并且造成炎症反应后，会使到痛觉神经更加敏感，从而使患者出现爆发性疼痛的概率大大增加，因此，在患者疼痛不明显，或者术前初期就吃用镇痛药，更有利于帮助患者降低炎症反应的水平，减轻痛觉神经敏感性，将患者的感受痛觉阈值得到提高，从而实现患者不轻易感觉到疼痛。帮助患者建立术后康复信心。
　　五 多模式镇痛管理的思路
　　患者术后要缓解疼痛需要开展多模式镇痛管理，这需要利用两种以上的方法和药物，以实现副作用相减、镇痛相加的目的，这种思路是有效安全可靠的，它能有效地帮助患者树立术后康复信心，提高患者对术手生活的满意度。
　　多模式镇痛管理要做到五个P，分别是predictive，preventive，personal-ized，participatory和pre—interven—tional。中文的名称分别为预测性、预防性、个体化、参与性和早干预。并且镇痛管理上的标准也要做个四个结合，第一，局麻药一阿片类药一非阿片类镇痛药结合。第二，切口镇痛一炎性镇痛一内脏镇痛结合。第三，预防性镇痛 一术中镇痛一术后镇痛结合。第四，神经阻滞（PCEA）一静脉镇痛 （PCIA）一口服镇痛结合。
　　（一）术后镇痛要慎重使用阿片类药，不可单靠阿片类药的作用
　　虽然阿片类镇痛药具有广泛的受体镇痛作用，但是它的副作用也很明显，就是可能出现减少 胃肠活动、抑制呼吸、尿潴留和增加平滑肌痉挛等问题，并且在停用和应用药物的过程中，患者会引发痛觉过敏的不良反应。因此，在医学临床上，要慎重使用阿片类镇痛药，以免患者出现不良反应。
　　（二）非阿片类镇痛药有良好的辅助作用
　　术后镇痛管理上，患者在服用阿片类药的基础上，再服用非甾体类抗炎药，这种组合用药方式不仅能帮助患者对抗炎性痛，还可以对阿片类药起到良好的节俭作用。因此，医生要根据患者的情况，合理组合用药，以达到帮助患者镇痛的目标。
　　（三）最佳镇痛效果方法是神经阻滞
　　虽然术手使用最普通的是术后静脉镇痛。但其他神经阻滞和硬膜外自控镇痛的镇痛效果更佳，它能够保证从源头上切断外周伤害性刺激的传递和转导。从而实现镇痛效果。
　　（四）术后镇痛的基础是预防性镇痛
　　经医学临床证明，预先镇痛能有效减少术后阿片类药用量，保证患者术后的身体舒适度，和“早干预”的医学理念相一致。因此，医生在术前要对患者进行教育，引导患者不要忍痛，要善于和医生沟通，积极参与到术后镇痛的管理中去。
　　由此可见，患者术后疼痛在医学上是完全可防可治的，患者要转变观念，积极参与到镇痛治疗管理中。
　　参考文献
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