良性前列腺增生微创手术治疗的进展

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　　摘要良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常见的疾病之一，多发于中老年男性，传统治疗手段因创伤大、术后并发症多等缺点，已逐步被微创手术取代。微创手术由最初的经尿道前列腺电切术（TURP），逐步发展为激光手术、尿道悬吊术和前列腺消融术等，损伤更小、疗效确切且术后并发症明显减少，现就BPH微创手术近年来的进展做一总结，以为临床选择最优的治疗方式提供参考。
　　关键词 良性前列腺增生;微创手术;激光
　　良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常见的疾病之一，多发于中老年男性，且随着年龄增长，其发病率呈明显上升趋势"。据研究报道，<60岁男性BPH的发病率约19.6%，≥60岁的老年男性发病率>50%叫。BPH随着病情进展，可能出现尿潴留、血尿，甚至肾损伤等较严重的并发症，需要进行外科手术治疗门。经尿道前列腺电切术（TURP）被认为是BPH手术治疗的标准术式，临床实际应用中发现其电切综合征、术后尿道狭窄、出血以及膀胱颈挛缩等并发症发生率较高，且手术难度受前列腺大小的影响，大大限制了TURP的临床应用”。腺体残留过多易复发需再次手术。
　　TURP
　　TURP与传统开放性手术相比，优点在于创伤小，不需要开放切口，术后恢复快，电切镜经尿道就能进行手术，手术时间明显缩短，出血量较小，手术安全性明显提高;术后尿道狭窄、出血以及膀胱颈挛缩等并发症发生率较低。但TURP在临床实际应用中也有许多缺点，术后尿道狭窄、出血以及膀胱颈挛缩等并发症发生率虽然较开放性手术明显降低，但总体发生率还是偏高，尤其术中出血发生率>5%，且与患者的前列腺增生严重程度成正比”。部分患者还因并发症或前列腺残留过多需再手术间。
　　TURP衍生术式
　　经尿道前列腺气化电切术（TUVP）：TUVP是一种与TURP类似的手术方法，主要适用于凝血功能障碍和病情较轻的前列腺增生患者。临床研究显示，与TURP相比，TUVP的手术时间更短，术中出血量更少，且术后并发症减少，患者的生活质量有所提高"。TUVP要求术中操作精细，以减少术后并发症。
　　经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）：2000年等离子双极电切系统应用于临床，以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术，TUPKP是利用电切换电极和回路电极形成的等离子热能球对增生的前列腺组织进行气化切除。临床研究显示，与TURP相比，TUPKP手术时间短，术中出血量少，术后并发症少，并且热能穿透程度较浅，不易损伤神经，生理盐水冲洗液可以减少电切综合征的发生，对增生程度较严重的前列腺组织也适用。
　　经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）：TUKEP通过改变TUPKP的切割方法，达到前列腺于外科包膜内切除，更加符合前列腺解剖结构，更完整切除前列腺增生组织，术中出血明显降低，手术时间明显缩短，组织切除率和获取率提高，可增加前列腺偶发癌的检出率等啊，但因患者TUKEP术后并发症尿失禁发生率较TURP高，最高可达44%0，TUKEP術后复发率更低，其手术治疗效果与TURP没有明显差异"。
　　经尿道前列腺切开术（TUIP）：TUIP早期适用于轻度前列腺增生患者，但后期研究显示，该手术方法运用于中重度的前列腺增生患者临床疗效也较好，与TURP相比，手术时间较短，术后并发症发生率较低。
　　激光手术
　　绿激光前列腺汽化术（PVP）：对于有较高的心血管风险因素或者于近期服用抗凝药物的患者，2017版的欧洲版指南中指出，用PVP（80W绿光）替代TURP疗效更好。另外，抗血小板药物和抗凝药物等对PVP的影响很小，因此PVP的适应证更广泛叫。总之，与TURP相比，PVP的优点是手术期间各项指标情况较好，缺点是手术耗时长，术后并发症发生率无明显改善，且再手术的概率较大。目前180W绿光还在临床试验阶段，可能克服80W和120W激光的缺点，但还需要更多的临床研究证据支持。
　　钬激光前列腺剜除术（HoLEP）：HoLEP是在开放手术的原理基础上发展而来，采用钬激光经尿道将腺体于外科包膜剜除后于膀胱内粉碎后吸出。大量的循证医学证据已经表明，相比于TURP，接受HoLEP的患者除了导尿管留置时间、住院时间等手术指标明显缩短外，短期和长期随访的术后效果均明显改善。IPSS和Qms明显改善，且术后出血、膀胱受损、排尿困难等术后并发症的发生率明显降低4。对增生>200mL的前列腺组织，HoLEP的手术效果更佳。HoLEP的缺点是激光穿透组织深度无法完全掌控，术后可能影响患者的勃起功能和其他性功能指标"5，学习曲线相对较长。
　　经尿道前列腺铥激光汽化切除术：铥激光的穿透深度约0.3mm，因此对组织的损伤较小，术后前列腺组织的水肿、炎性反应等发生率较小，手术安全性高，术中出血量小。但由于其穿透深度浅，增生组织不能被完全切除，导致术后复发率增高"1。
　　1470半导体激光前列腺剜除术（DiIEP）：1470半导体激光是近年来应用于临床前列腺剜除的一种新型激光。已有研究报道DiIEP应用于使用抗凝药的围手术期患者并未增加术中和术后的出血量，与TURP相比，手术安全性高，术后患者恢复快，短期疗效确切，但长期预后效果还缺乏文献支持"”。
　　前列腺尿道悬吊术（PUL）
　　相比于TURP，PUL1～2年随访的手术治疗效果较好，主要表现为患者的排尿困难症状明显改善或痊愈，IPSS和Qm明显改善;术后恢复较快，导尿管留置时间、住院时间、术后活动量恢复时间均明显缩短;性功能没有受到明显影响，术后患者的射精功能保留率较高，差异有统计学意义（P<0.01），勃起功能没有明显差异，且术后并发症发生率较小。PUL的效果还需要长期的随访研究证据支持。
　　前列腺消融术
　　经尿道水蒸气消融术（TUWVT）：TUWVT是将高温的水蒸气靶向输送到前列腺组织，水蒸气发生液化释放热量，使该区域的组织细胞死亡。目前已进行到IV期临床试验。I期临床试验证明了TUWVT对组织增生30～80mL的前列腺组织适用，手术时长约8min。术后0.5年和1年IPSS较之前约降低14.5%和12.5%，Q....较之前约升高3～4mL/s。术后的并发症包括尿潴留、血尿等，但一般病情较轻，可自行缓解，没有严重的膀胱或直肠损伤。短期随访显示TUWVT对性功能并无明显影响，进一步的结论需要长期的随访证据支持。 　　机器人引导高能水切割术（RHWA）：RHWA首先根据直肠超声和内镜划定手术切除范围，而后置人前列腺病变区的机器人根据设定的程序运用高能水流对目标区域进行精确的切割，血管和被膜都完整保留，切割后以激光止血。I期临床试验结果显示，术后3个月患者的IPSS和Q都明显改善，对术后并发症以及性功能的保留程度评估还需要更多的临床试验证据支持。
　　其他手术方法
　　经尿道微波治疗（TUMT）：TUMT是在超声引导下利用各种功率的微波使增生的前列腺组织坏死，对病变组织周围的膀胱、直肠等没有损伤。有研究发现细胞死亡数量可以作为测量增生前列腺组织缩小程度的测量指标”。
　　前列腺支架：前列腺支架是在内镜视野下在前列腺尿道部放置各种材料的支架装置来缓解排尿困难的症状，适用于无法耐受手术但尿潴留反复发作的患者。目前镍钛记忆合金支架已在临床应用，该方法的优点是操作简便、创伤小、患者术后恢复较快、围手术期出血量很少、重复性好2。
　　随着微创手术的不断发展和研究的深人，各种手术方法的优缺点都逐渐被报道，BPH手术治疗的目的是缓解排尿困难，提高手术安全性，减少术后并发症，尽可能地保护性功能。各种方法的优劣还需要更多的临床试验来证明。
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