恶性梗阻性黄疸治疗进展

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　　【摘要】 恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是常因恶性肿瘤引起的黄疸疾病。临床症状多表现为巩膜及全身皮肤黏膜黄染，还可引起免疫功能低下、凝血功能障碍、胃黏膜损伤、肝肾功能衰竭等全身系统的病理生理变化。目前临床治疗恶性梗阻性黄疸方法众多，主要为根治性胰十二指肠切除术、姑息性外科手术治疗、微创治疗。本文回顾了恶性梗阻性黄疸治疗方法及进展，为恶性梗阻性黄疸的治疗提供了新的思路。
　　 【关键词】 恶性梗阻性黄疸; 胰十二指肠切除术; 姑息性外科手术治疗; 微创治疗
　　 【Abstract】 Malignant obstructive jaundice is often caused by malignant tumors jaundice disease.The clinical symptom always manifest sclera and systemic skin mucosa are yellow，cause immune function low，coagulant function obstacle，gastric mucosa damaged，liver kidney function failure and so on.At present，there are many clinical treatments for malignant obstructive jaundice，including radical pancreaticoduodenectomy，palliative surgical treatment and minimally invasive treatment.This article reviews the treatment methods and progress of malignant obstructive jaundice，and provides new ideas for the treatment of malignant obstructive jaundice.
　　 【Key words】 Malignant obstructive jaundice; Pancreatoduodenectomy; Palliative surgical treatment;Minimally invasive treatment
　　 First-author’s address：The First People’s Hospital of Fangchenggang，Fangchenggang 538021，China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.043
　　 惡性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是指肝外胆道被恶性肿瘤直接侵犯或间接压迫，进一步引起临床症状的一类疾病，其临床表现主要包括：巩膜及全身皮肤黏膜黄染，高胆红素血症等。MOJ主要由于原发性肝癌、胰头癌、胆囊癌、胆管癌和壶腹部周围癌等恶性肿瘤引起，其可造成胆管内压力增高，进而胆管扩张、胆管内皮细胞通透性增加，进一步引起胆汁的逆流，导致高胆红素血症，引起胃黏膜损伤、肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、免疫功能低下等全身性病理生理变化，因此其治疗的关键是及时解除胆道梗阻使胆汁排出通畅。目前临床治疗恶性梗阻性黄疸方法众多，主要为根治性胰十二指肠切除术、姑息性外科手术治疗、微创治疗（内镜治疗+介入治疗）。因此需要根据患者病情、一般情况、经济情况等综合考虑，选择不同的治疗方法。现就恶性梗阻性黄疸治疗做一综述。
　　1 根治性胰十二指肠切除术
　　 根治性胰十二指肠切除术有如下优势：（1）去除肿瘤组织;（2）解除梗阻;（3）恢复正常胆汁循环，进一步达到去除肿瘤组织、有效阻止黄疸发生发展、保护肝功能的目的[1]。目前对MOJ患者及早行根治性外科手术是首选的治疗方式，其中胰十二指肠切除术是主要治疗手术方式。胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）是治疗十二指肠、Vater壶腹和胰头周围恶性肿瘤的经典手术方式。十二指肠、空肠上段、胰头、胃窦部以及胆总管为PD手术的切除范围，并进行胰胃、胆肠及胃肠吻合重建。该手术持续时间长、难度高，且术后易出现并发症，其中胰瘘的发生率在10%～30%，病死率可达20%～50%[2-3]。60%～70%患者术后出现肾小球滤过率下降，9%患者发生急性肾功能衰竭[4-5];出血的发生率在7%～14%[6];有研究表明，恶性梗阻性黄疸的根治性切除率较低，为26.6%[2]。此外，还有研究发现，对于中晚期胆囊癌患者，为延长患者生存期，改善其生命质量，尽早进行外科手术是有效方式[7]。因此，术前充分评估患者情况，明确手术适应证，合适的手术方式的选择，对提高手术治疗效果，延长患者生存期有重要的意义。
　　2 姑息性外科手术治疗
　　 治疗恶性梗阻性黄疸的主要措施为切除和引流。但由于MOJ发病较为隐匿，早期无明显临床表现，且缺乏特异性诊断方法，确认率较低，导致早期不易被发现，大多患者在确诊时已进展至中晚期，错过了最佳的治疗时期，不能进行根治性手术[8]。文献[9]报道显示，恶性阻塞性黄疸手术根治率较低，为15%～20%。因此，以期对于此类患者缓解症状、延长生存时间、提高生存质量，应积极施行姑息性减黄术。姑息性治疗根本目的是行胆汁引流，进一步减轻胆道压力，从而使肝功能和肝Kupffer细胞恢复功能，减少内毒素血症，延长生存时间并提高生活质量[10]。
　　2.1 外引流术 外引流术包括胆道T型管或者U型管外引流术、胆囊造瘘术。这类手术主要适应证为患者一般情况较差，不能承受全麻手术。外引流术可以简单有效解除梗阻，使肝脏Kupffer细胞的吞噬功能恢复，但由于大量丢失胆汁，术后易发生酸碱失衡和水电解质紊乱并引起消化功能障碍。白龙[11]研究表明，胆盐可以明显减轻患者内毒素血症。因此，该术式不能解决胆盐缺乏状态进一步发挥其抗内毒素作用，导致其不能减轻致命性的内毒素血症，再加上患者需要长期携带外置引流管等缺点，现已较少选用，仅适用于不能行内引流术的患者，或作为根治性手术的初次准备性手术。 　　2.2 内引流术 内引流术主要有胆管或胆囊空肠Roux-en-Y吻合术、胆管与空肠或十二指肠桥式内引流术、术中放置胆道支架等。周春献等[12]发现胆管内引流术可以改善患者内毒素血症，延长患者生存期。因此，对要行引流术的MOJ黄疸患者，应首选胆道内引流术。
　　2.2.1 胆管或胆囊空肠Roux-en-Y吻合术 胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最流行的引流术式，该手术首先切断空肠，近侧与远侧空肠吻合，远侧与胆总管吻合，重建胆道功能。该手术引流效果确切、无酸碱失衡和水电解质紊乱、远期生活质量尚可。适用于能耐受手术的大多数胆道低位梗阻，其梗阻部位以上胆道能够分离。虽然胆总管空肠Roux-en-Y吻合术具有良好的减黄和防止肠内容物逆流造成胆道感染的效果[13]。但术后并发症仍然存在，如胆瘘及胆肠吻合口瘘、吻合口狭窄、消化性溃疡出血及反流性胆管炎[7]。对于远端胆道梗阻，胆囊空肠吻合术适应证：胆囊充盈、胆囊管通畅、患者身体情况较差者[14]。有研究表明，经圆韧带途径肝内胆管空肠吻合术具有方法简便，损伤小，减黄效果确切并提高生活质量，为MOJ患者姑息治疗的有效方式[15]。
　　2.2.2 胆管与空肠或十二指肠桥式内引流术 T管外引流手术和胆肠内引流手术优点在胆管内置T管至空肠或十二指肠架桥引流术中均有体现，适用于高龄且无法耐受长时间手术的患者，具有手术创伤小、操作简便、术后恢复快等优点。胆管十二指肠TU管架切开胆管架桥引流术具有创伤小、引流效果好的优点，具有较高临床价值。在合并有或者近期有可能发生幽门、十二指肠梗阻患者，可加行胃空肠吻合术。
　　2.2.3 术中放置胆道支架 随着手术学的发展，目前放置金属支架或者其他引流支架在临床手术中已经很少见，内镜手术已代替支架的置入，其主要适应证为术前预计可行根治性手术，但是术中不能完全切除者，具有创伤小、术后恢复快、并发症少、更符合生理等优点。
　　3 微创治疗
　　 微创治疗包括内镜治疗和介入治疗。微创治疗具有安全、创伤小及成功率高、可迅速有效地缓解黄疸等优点，是年老体弱、一般情况较差的晚期MOJ患者的治疗途径，并可作为一种可供选择的姑息性治疗方法。有研究表明，术前胆道引流对于可根治的黄疸患者优势为：降低手术中的不利因素和并发症发生率[16]。介入胆道引流治疗可显著延长无法手术切除原发肿瘤患者的生存期[17-18]。
　　3.1 内镜治疗
　　3.1.1 内镜逆行胰胆管造影术 内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是指由十二指肠乳头活检管道内插入造影导管至乳头开口部并注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术[19]。可明确胆道梗阻的性质、部位及范围，进行有效的内引流[20-22]。ERCP对于MOJ的诊断和治疗均具有重要价值，可有效控制梗阻性黄疸，提高患者生活质量，延长生命。有报道显示，早期胆管癌应用ERCP的诊断符合率（90.3%）明显高于超声检查的符合率（80.7%）[23]。由于原发性十二指肠乳头癌起病隐匿，早期症状不明显，渐进性黄疸为主要首发症状，目前诊断十二指肠乳头癌的最好方法是通过ERCP观察十二指肠及乳头的形态及开口直接取活组织行病理检查[24]。其常见的并发症有胰腺炎、胆管炎、贲门黏膜撕裂伴大出血、高淀粉酶血症等，但发生率较低并且大都可通过内科保守治疗而痊愈。
　　3.1.2 内镜下鼻胆管引流术 随着内镜技术的不断创新，在诊断性ERCP的基础上发展了内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。ENBD是通过内窥镜直视下把鼻胆管一端从十二指肠大乳头部位插入胆总管下端胆道内，导管另一侧通过十二指肠、胃、食管、鼻腔引至体外，将胆汁引流体外，从而实现胆道减压、迅速减黄、消除炎症、改善肝功能。ENBD能够在引流胆汁的同时对胆道系统进行冲洗，局部化疗药物、抗生素可通过鼻胆管注入以预防感染或者堵塞。研究发现，ENBD能够降低胆道压力、快速缓解患者的胆道梗阻症状、控制胆道感染，是解除胆道梗阻简单易行的办法。使用中要注意鼻胆管刺激咽喉部、易滑脱或者堵塞，且存在大量的胆盐丢失进一步引起患者出现水电解质平衡紊乱、消化功能障碍等缺点。
　　3.1.3 内镜下胆道支架置入引流术 内镜下胆道支架置入术，是在ERCP基础上，首先明确胆道具体狭窄情况（程度和长度），在胆道狭窄部位选择合适的胆道支架放置，通过十二指肠内引流胆汁解除胆道梗阻减轻黄疸。内镜下胆道支架置入引流术可分为内镜下胆道内塑料支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）和内镜下胆道内金属支架引流术（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE），其主要划分依据是材料不同。
　　 ERBD塑料支架价格相对便宜，技术相对成熟，可以取出和更换，其优点为安全可靠、符合生理、胆汁内引流、临床护理简单、患者生活质量得到显著提高等，临床应用较为普遍。同时应注意术后阻塞率高，会影响治疗效果及预后，这是其最大缺点[25]。
　　 支撑力、大口徑大、不易堵塞为金属支架的特点，金属支架在通畅时间和引流效果上均优于塑料支架[26]。有文献报道，金属支架6个月的阻塞率明显低于塑料支架仅为15%，但价格昂贵[27]。但是，金属支架缺点是难以取出，因此临床上可从支架有效引流时间、患者的预计生存期及患者经济状况等角度综合考虑，根据个体化原则制定相对合理的支架引流方案。
　　3.2 介入治疗
　　3.2.1 经皮肝穿刺胆道引流术 经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）是指在X线投视或B超引导下，经皮经肝穿刺胆管，并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠，从而有效解除胆道梗阻，改善肝功能。高位胆道梗阻患者和身体素质要求较低的MOJ患者适用PTCD，同时成为ERCP失败患者或者有ERCP禁忌证的有效补充方式[28]。有学者研究发现，PTCD在高位恶性胆道梗阻具有更大优势[29]。还有文献报道，PTCD能够有效减轻胆管内压力，改善黄疸症状，使肝细胞功能有所恢复，且具有手术成功率高、并发症少、创伤小、经济有效等优势，还能使含有大量内毒素的胆汁引流至体外，减轻内毒素血症，延长患者生存时间[30]。PTCD可导致出血、脓毒血症、腹膜炎、胆漏等并发症。经皮经肝穿刺胆囊置管引流是对一些高龄、PTCD失败的低位恶性胆道梗阻、不能手术患者的手术补救措施，其效果完全可与经皮经肝穿刺引流的方法相媲美。 　　3.2.2 经皮经肝胆道支架置入术 经皮经肝胆道支架置入术（percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS）是通过X线和彩超引导下行经皮肝穿刺胆道造影，进一步显示出梗阻部位和梗阻程度，通过导丝引导经过梗阻部位达到十二指肠，金属支架在球囊扩张下置入。PTBS可以简单有效地减压减黄，改善肝功能，缓解黄疸，增加手术安全性，减少手术并发症，降低术中术后死亡率;与经内镜支架置入技术相比较，患者可接受性好，痛苦更小，适应证为全身情况差、年老体衰、重度休克、重要脏器功能不全患者。还可为局部灌注化疗和腔内放疗等辅助治疗提供途径。缺点为出血、胆漏及胆汁淤积、远期肿瘤生长等原因造成支架阻塞。
　　4 总结与展望
　　 对于恶性梗阻性黄疸患者，现今最有效的治疗方法仍然是根治性手术。姑息性治疗能够帮助患者解除梗阻、有效减黄、改善肝功能，提高患者生存质量。微创治疗（内镜治疗和介入治疗）具有创伤性小、安全系数高、操作简单、减黄效果好及并发症少等优点，为高龄、体弱、无法适应手术治疗的MOJ患者开辟了一条新的治疗途径，改善患者症状，提高生存质量。虽然恶性梗阻性黄疸的治疗方式很多，但每种治疗方式皆有利弊，恶性梗阻性黄疸患者由于个体化及地区的差异，原发疾病不尽相同，因此应根据患者原发疾病選择合适的诊断和治疗方式，使患者更大获益。近年来医学界提出提高晚期恶性肿瘤患者生活质量带瘤生存的概念，有效提高恶性梗阻性黄疸患者生存率主要依靠选择合适姑息性引流方式并进一步进行综合抗肿瘤治疗。同时，希望未来恶性梗阻性黄疸能够从基因分子层面进行诊断治疗，并且探索出更有效地治疗方式。
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　　（收稿日期：2018-12-19） （本文编辑：张爽）
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