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气管插管后气管狭窄1例

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  关键词 气管插管;气管狭窄;ICU
  随着现代医学的发展和呼吸机技术的进步,有创机械通气在重症患者救治中的地位举足轻重。而进行有创机械通气的前提是开通气道,包括气管插管和气管切开。当然在全国大部分ICU病房气管插管的数量要远远超过气管切开的数量,因此,气管捕管术是一名合格的ICU医师所必须掌握的操作技能之一[l]。南于ICU患者有其自身特点,一般都是急、危、重症患者,气管插管前难以实施气道评估,所以紧急插管较擇期于术气管插管并发症的发生率高,并发症表现为多种多样。现将气管插管后出现气管狭窄l例病例报告如下。
  病历资料
  患者,男,12岁,既往体健,因意识不清2h,2018年3月15日8:27收住本院ICU。查体:T 36.5℃,P 142次/min,R 28次/min,BP 90/51 mmHg,深昏迷,发育正常,营养中等,被动体位,查体不合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及,头颅大小形态无异常,巩膜无黄染,球结膜水肿,双侧瞳孔等大等同,直径约2.Omm,对光反射迟钝,耳鼻无异常,口唇无发绀,双肺呼吸音粗,闻及痰鸣音,心率142次/min,心律规整,无杂音。腹软,肝脾肋下未及,腹水征阴性。四肢肌力查不清,双巴氏征阳性。血气分析示pH7.21. PC02 47mmHg, P02 32mmHg, Lac:6.9mmol/L,S02c 47%,Fi02 41%,碳氧血红蛋白示:02Hb 51.8%,COHb40.0%,HHh -7.l%(3月15日)。入院诊断:①急性一氧化碳中毒;②急性I型呼吸衰竭;③酸碱平衡紊乱。为纠正呼吸衰竭,上级医师建议行气管插管、机械通气。治疗期间患者曾出现持续抽搐,并烦躁不安。3月23日行SBT通过,拔出气管插管,拔管后面罩吸氧,血氧饱和度95%以上。3月24日3:59,患者出现憋喘,烦躁不安,心率170次/min,氧饱和度88%左右,给予平喘、无创呼吸机辅助呼吸,症状不能缓解,再次给予气管插管。3月29日再次拔管,拔管后患者牛命体征稳定,继续高压氧舱治疗。4月2日转普通病房,4月14日1:20患者出现憋喘加重,呈吸气性呼吸网难。4月16日行喉部CT示:颈7-胸l椎体水平气管狭窄,狭窄段长约2.5cm,最狭窄处内径4mm,本院耳鼻喉科无法处理,将患者安全转上级医院诊治。讨论
  探讨本例气管狭窄发生的原因及应对措施:①气管导管型号是否合适.型号过大会使气管黏膜受压,造成黏膜局部缺血坏死,增加拔管后气管瘢痕形成的风险,从而导致气管狭窄。气管导管型号通常以导管内径(D)标号,型号2.5 -9.0,一般经口插管成年男性可选用8.0号导管,成年女性可选用7.0号导管,小儿插管可参考公式D=A(年龄/4+4,紧急插管时选用比正常内径小0.5~1.O mm的导管有利于插管成功。本例12岁男性患者,按公式可选7.O号导管,但因紧急插管,故选用6.5号导管,型号是合适的。②患者曾出现持续抽搐,气管亦会出现痉挛,使气管黏膜受压;患者烦躁不安,会使导管上下移动,与气管黏膜发牛摩擦,造成黏膜损伤,特别是导管尖端对气管后壁的损伤,因为后壁是肌层,更容易导致气管狭窄。遇到类似的患者可给予患者品质化的镇静,减少患者的躁动,使患者更安全。③留置气管导管时间过长,众所周知,留置导管时间越长,并发症的发生率越高。所以要每日评估,争取尽早撤机拔管,以减少呼吸机相关性肺炎及气管导管相关性风险。④反复气管插管也会造成气管黏膜损伤,造成气管狭窄。因此对拔管时机的掌握十分重要,应避免多次插管,开放气道可以选择气管切开。⑤气囊压力过高可致气管黏膜损伤,目前我科还是凭触党感知气囊压力(具体方法:用于感知气囊硬度,如额头压力过大、如鼻尖压力适中、如口唇压力过小)。有研究表明,凭触觉感知气囊压力是非常不准确的,压力过大会损伤气管黏膜,压力过小会造成漏气[2],本例气管狭窄发牛的位置正是气囊所在的位置,当然气管狭窄可能是多因素所致,但囊内压是否过高亦不能完全排除。所以囊内压监测至关重要,使囊内压维持在合适水平,一般气囊内压力不超过气管壁毛细血管内压力(25~35 mmHg)。因此开展囊内压监测势在必行。
  参考文献
  [l] 刘大为.实用重症医学[M].北京:人民-J生出版社,2010.
  [2]杜斌,雷红,孙红,等.通过触觉不能准确判断气管捕管套囊内压力[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(10):65-67.
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