气管插管后气管狭窄1例

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　　关键词 气管插管;气管狭窄;ICU
　　随着现代医学的发展和呼吸机技术的进步，有创机械通气在重症患者救治中的地位举足轻重。而进行有创机械通气的前提是开通气道，包括气管插管和气管切开。当然在全国大部分ICU病房气管插管的数量要远远超过气管切开的数量，因此，气管捕管术是一名合格的ICU医师所必须掌握的操作技能之一[l]。南于ICU患者有其自身特点，一般都是急、危、重症患者，气管插管前难以实施气道评估，所以紧急插管较擇期于术气管插管并发症的发生率高，并发症表现为多种多样。现将气管插管后出现气管狭窄l例病例报告如下。
　　病历资料
　　患者，男，12岁，既往体健，因意识不清2h，2018年3月15日8：27收住本院ICU。查体：T 36.5℃，P 142次/min，R 28次/min，BP 90/51 mmHg，深昏迷，发育正常，营养中等，被动体位，查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，头颅大小形态无异常，巩膜无黄染，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等同，直径约2.Omm，对光反射迟钝，耳鼻无异常，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心率142次/min，心律规整，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，腹水征阴性。四肢肌力查不清，双巴氏征阳性。血气分析示pH7.21. PC02 47mmHg， P02 32mmHg， Lac：6.9mmol/L，S02c 47%，Fi02 41%，碳氧血红蛋白示：02Hb 51.8%，COHb40.0%，HHh -7.l%（3月15日）。入院诊断：①急性一氧化碳中毒;②急性I型呼吸衰竭;③酸碱平衡紊乱。为纠正呼吸衰竭，上级医师建议行气管插管、机械通气。治疗期间患者曾出现持续抽搐，并烦躁不安。3月23日行SBT通过，拔出气管插管，拔管后面罩吸氧，血氧饱和度95%以上。3月24日3：59，患者出现憋喘，烦躁不安，心率170次/min，氧饱和度88%左右，给予平喘、无创呼吸机辅助呼吸，症状不能缓解，再次给予气管插管。3月29日再次拔管，拔管后患者牛命体征稳定，继续高压氧舱治疗。4月2日转普通病房，4月14日1：20患者出现憋喘加重，呈吸气性呼吸网难。4月16日行喉部CT示：颈7-胸l椎体水平气管狭窄，狭窄段长约2.5cm，最狭窄处内径4mm，本院耳鼻喉科无法处理，将患者安全转上级医院诊治。讨论
　　探讨本例气管狭窄发生的原因及应对措施：①气管导管型号是否合适.型号过大会使气管黏膜受压，造成黏膜局部缺血坏死，增加拔管后气管瘢痕形成的风险，从而导致气管狭窄。气管导管型号通常以导管内径（D）标号，型号2.5 -9.0，一般经口插管成年男性可选用8.0号导管，成年女性可选用7.0号导管，小儿插管可参考公式D=A（年龄/4+4，紧急插管时选用比正常内径小0.5～1.O mm的导管有利于插管成功。本例12岁男性患者，按公式可选7.O号导管，但因紧急插管，故选用6.5号导管，型号是合适的。②患者曾出现持续抽搐，气管亦会出现痉挛，使气管黏膜受压;患者烦躁不安，会使导管上下移动，与气管黏膜发牛摩擦，造成黏膜损伤，特别是导管尖端对气管后壁的损伤，因为后壁是肌层，更容易导致气管狭窄。遇到类似的患者可给予患者品质化的镇静，减少患者的躁动，使患者更安全。③留置气管导管时间过长，众所周知，留置导管时间越长，并发症的发生率越高。所以要每日评估，争取尽早撤机拔管，以减少呼吸机相关性肺炎及气管导管相关性风险。④反复气管插管也会造成气管黏膜损伤，造成气管狭窄。因此对拔管时机的掌握十分重要，应避免多次插管，开放气道可以选择气管切开。⑤气囊压力过高可致气管黏膜损伤，目前我科还是凭触党感知气囊压力（具体方法：用于感知气囊硬度，如额头压力过大、如鼻尖压力适中、如口唇压力过小）。有研究表明，凭触觉感知气囊压力是非常不准确的，压力过大会损伤气管黏膜，压力过小会造成漏气[2]，本例气管狭窄发牛的位置正是气囊所在的位置，当然气管狭窄可能是多因素所致，但囊内压是否过高亦不能完全排除。所以囊内压监测至关重要，使囊内压维持在合适水平，一般气囊内压力不超过气管壁毛细血管内压力（25～35 mmHg）。因此开展囊内压监测势在必行。
　　参考文献
　　[l] 刘大为.实用重症医学[M].北京：人民-J生出版社，2010.
　　[2]杜斌，雷红，孙红，等.通过触觉不能准确判断气管捕管套囊内压力[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（10）：65-67.
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