头针联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中恢复期患者吞咽功能障碍的临床效果

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　　[摘要]目的 評估头针联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中恢复期患者吞咽功能障碍的临床效果。方法 选取2013年1月～2017年12月大连市友谊医院康复科病房收治的90例脑卒中恢复期存在吞咽功能障碍的患者作为研究对象，随机分为头针组、低频组和综合组（头针联合低频脉冲电组），每组各30例。三组患者均给予常规药物治疗（包括脑血管病二级预防药物及基础病常规用药）、偏瘫肢体功能训练及吞咽功能障碍训练。头针组由同一针灸师给予头针治疗，低频组患者接受低频脉冲电刺激治疗，综合组接受头针治疗及低频脉冲电刺激治疗。疗程30 d，采用洼田饮水试验（WST）及标准化床边吞咽功能检查表（SSA）进行吞咽功能评估，比较三组的临床疗效。结果 三组患者治疗后WST评分及SSA评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;综合组患者治疗后的WST及SSA评分低于头针组与低频组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 头针联合低频脉冲电刺激治疗可显著改善脑卒中恢复期吞咽功能障碍。
　　[关键词]头针;低频脉冲电刺激疗法;脑卒中;吞咽功能障碍
　　[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0078-03
　　[Abstract] Objective To evaluate the clinical effects of scalp acupuncture combined with low-frequency pulse electrical stimulation in the treatment of swallowing dysfunction in patients with stroke recovery. Methods A total of 90 stroke patients with swallowing dysfunction who were admitted to the Department of Rehabilitation of the Dalian Friendship Hospital from January 2013 to December 2017 were selected as the subjects. They were randomly divided into scalp acupuncture group， low-frequency stimulation group and the combined group （scalp combined with the low-frequency pulse electrical stimulation）， with 30 cases in each group. All three groups were given conventional drug treatment including secondary prevention drugs for cerebrovascular disease and routine medication for basic diseases， hemiplegia limb function training and training for swallowing dysfunction. In the scalp acupuncture group， participants were treated by the same acupuncturist. In the low-frequency group， patients were provided with low-frequency pulse electrical stimulation. In the combined group， scalp acupuncture treatment and low-frequency pulse electrical stimulation treatment were used together. The courses of treatment lasted for 30 days. The swallowing function was evaluated using the water swallow test （WST） and the standardized bedside swallowing function checklist （SSA）. The clinical efficacy of the three groups was compared. Results After treatment， the scores of WST score and and SSA score were significantly lower than those before treatment， with statistical significances （P<0.05）. The WST and SSA scores in the combined group were lower than those in the scalp acupuncture group and the low-frequency stimulation group， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion Scalp acupuncture combined with low-frequency pulse electrical stimulation can markedly improve swallowing dysfunction during recovery from stroke. 　　[Key words] Scalp acupuncture; Low-frequency pulse electrical stimulation therapy; Stroke; Swallowing dysfunction
　　吞咽功能障碍是指固体或液体从口腔至胃的运动障碍或传送延迟，脑卒中存活患者中常存在吞咽障碍，其发生率在22%～65%[1]。目前认为延髓内的吞咽中心管理和协调着咽部吞咽的全过程[2]，一项前瞻性研究提示脑干病变中由于上食道括约肌功能紊乱引起的吞咽障碍的发生率高达80%[3]，除脑干外，大脑皮层和皮质下组织在吞咽功能的启动、调节等方面有重要作用[3-4]。卒中后吞咽障碍发生复杂，可造成患者营养不良、脱水、误吸，有些发展为肺炎，甚至死亡。这些患者为避免误吸及保证营养摄入，需长期鼻饲饮食，给患者带来了极大的痛苦。目前治疗脑卒中后吞咽功能障碍尚无特异的药物治疗，而康复训练已成为治疗的主要手段[5]。中医治疗丰富了康复治疗手段，同时效果显著。本研究选取90例脑卒中恢复期存在吞咽功能障碍的患者作为研究对象，旨在探讨头针联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中恢复期患者吞咽功能障碍的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2013年1月～2017年12月大连市友谊医院康复科病房收治的90例脑卒中恢复期存在吞咽功能障碍的患者作为研究对象，随机分为头针组、低频组和综合组（头针联合低频脉冲电组），每组各30例。头针组中，男14例，女16例;年龄55～84岁，平均（69.83±7.01）岁;脑卒中类型：脑梗死17例，脑出血13例;平均治疗开始时间为（1.9±0.8）周。低频组中，男16例，女14例;年龄50～83岁，平均（65.30±8.56）岁;脑卒中类型：脑梗死14例，脑出血16例;平均治疗开始时间为（2.0±0.7）周。综合组中，男17例，女13例;年龄58～88岁，平均（67.53±8.02）岁;脑卒中类型：脑梗死19例，脑出血11例;平均治疗开始时间为（1.9±0.7）周。三组患者的性别、年龄、病变类型、治疗开始时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
　　纳入标准：①符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准[6];②经头颅CT或MRI检查确诊;③首次发病或有卒中病史，但无吞咽功能障碍后遗症;④病情稳定，且神志清楚，能配合治疗;⑤无严重认知障碍;⑥有吞咽功能障碍，洼田饮水试验（water swallow test，WST）评估≥4级;⑦自愿参加本研究。排除标准：①确诊有肌病、周围神经病变及运动神经元病等所致的吞咽功能障碍;②认知功能障碍及精神疾病不能配合治疗者;③合并有严重心、肺、肝、肾等脏器疾病;④心脏安装金属支架或起搏器者;⑤癫痫发作者;感觉障碍患者。
　　1.2方法
　　三组患者均给予常规药物治疗（包括脑血管病二级预防药物及基础病常规用药）、偏瘫肢体功能训练及吞咽功能障碍训练。头针组由同一针灸师给予头针治疗，低频组接受低频脉冲电刺激治疗，综合组接受头针治疗及低频脉冲电刺激治疗。
　　1.2.1头针治疗  头针组采用针刺头针运动区及感觉区之下1/5区域取穴，用4根1.5寸毫针斜刺，以100～200 Hz疏密波电针刺激30 min，刺激量以患者最大耐受量为度。
　　1.2.2低频脉冲电刺激治疗  由同一康复理疗师进行操作，治疗仪采用日本伊藤公司生产的ES420低频脉冲治疗仪，频率为（50+1）Hz，功率为35 VA。以患者能忍受的最大刺激强度为宜，保持该水平的刺激，每天1次， 每次20 min， 连续治疗30 d为1个疗程 。
　　1.3观察指标及评价标准
　　所有患者分别于治疗前后进行评定，由同一治疗小组成员（医师及治疗师）共同评定其吞咽功能障碍程度。治疗前、治疗后分别采用WST[7]及标准化床边吞咽功能检查表（standardized swallowing assessment，SSA）[8]对各组患者吞咽功能改善情况进行评定。WST评定要点如下：患者取端坐位，嘱其喝下30 ml温水，观察所需时间及呛咳情况。1级：能顺利1次性将水咽下，计1分;2级：分两次以上咽下且无呛咳，计2分;3级：能一次咽下，但有呛咳，计3分;4级：分两次以上咽下，但有呛咳，计4分;5级：频繁呛咳，不能全部咽下，计5分。SAA评定内容包括：①临床检查，包括观察患者意识，头及躯干控制、呼吸、唇闭合、软腭运动、咽功能、咽反射及自主咳嗽情况，总分8～23分;②嘱患者吞咽5 ml水3次，记录有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣以及观察吞咽后喉功能情况，总分5～11分;③如上述无异常，让患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要时间、有无呛咳等，总分5～12分。该量表最低分为18分，最高分为46分，得分越高表明患者吞咽越差[6]。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者治疗前后WST评分的比较
　　2.2三组患者治疗前后SAA评分的比较
　　3讨论
　　头针治疗脑卒中后吞咽功能障碍的确切机制尚未明了，有研究认为头针治疗可以增强大脑皮层运动区的输入信号， 对头部穴位刺激可以促使中枢运动神经系统兴奋[9]，强脑血流的调节功能，加快梗死部位侧支循环的建立， 减少脑血管再通后的高灌注状态，降低脑水肿及梗死后出现的几率，从而减少脑细胞的损伤[10]。目前已有研究表明，头针针刺下吞咽训练与常规康复治疗都能改善患者的吞咽功能，但头针针刺下吞咽训练比常规康复治疗更有效[11]。近代医学影像学研究表明，通过针刺头皮能够平衡大脑间的激活和抑制作用，达到脑功能重塑再平衡的目的，推测神经功能的可塑性与针刺的中枢神经机制密切相关。中医学将脑卒中称为中风，其病位在脑，病机为气血逆乱，与多个脏腑功能失调有关[12]。而吞咽功能障碍属于“中风-喉痹”的范畴，病症在咽喉，病根在脑，属于痰浊瘀阻窍闭，咽喉开闭失司所致[13]。中医学理论认为，“头为诸阳之会”，头针可直接刺激诸阳之会，以达到疗效。 脑为髓之海，元神之府，为经气汇集之地，故头针可以调理髓海、醒脑开窍，使诸脉通达，以治该病之本。 　　低频脉冲电疗属于康复医学的物理治疗手段，目前被广泛用于临床康复治疗。低频脉冲电疗是通过电流刺激神经或肌肉以治疗疾病的方法，其可刺激神经支配肌肉，引起肌肉收缩，防止或减轻肌萎缩，促进神经再生，恢复神经传导功能。对于脑卒中后存在吞咽障碍患者采用电刺激可防止吞咽肌废用，增强肌力和改善异常肌张力，帮助患者完成吞咽运动的再学习和吞咽模式的重建[14]。有动物及临床实验表明，神经肌肉电刺激较传统的吞咽功能训练在改善吞咽障碍方面有明显优势[15-16]，故近年来低频脉冲电治疗被广泛应用到吞咽功能障碍的治疗中。传统医学与康复医学在适应证上有相同的疾病谱[17]。中西医结合，有极强的互补性。本研究结果显示，三组患者经治疗后吞咽功能障碍均有改善，而综合组疗效更佳显著（P<0.05）。
　　综上所述，头针联合低频脉冲电刺激能够更有效地改善脑卒中恢复期患者的吞咽功能障碍，减少了并发症的发生，保证了患者的生存需求，增加了患者对生活的信心，从而极大地提高了患者的生活质量，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2019-01-10  本文编辑：闫  佩）
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