软管穿刺引流术治疗中等量基底节区脑出血的临床观察

来源:用户上传      作者:

　　 【摘要】 目的：探讨软管穿刺引流术辅以尿激酶治疗中等量基底节区脑出血的临床效果。方法：选取2016年1月-2018年12月笔者所在医院收治的中等量基底节区脑出血患者40例，施以软管穿刺引流术，术后自引流管注尿激酶溶解血块，对血肿清除率、神经功能恢复情况及并发症情况进行评价。结果：血肿置管引流2～5 d，总血肿清除率为70%～90%。术后并发肺部感染6例（15.0%），颅内感染1例（2.5%），术后术区再出血1例（2.5%），术后消化道出血2例（5.0%），肝肾功能不全1例（2.5%），治疗后痊愈;死亡2例（5.0%），死因为肺部感染。术后1、2及4周患者GCS昏迷评分及NIHSS神经功能评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且随着时间推移，逐步好转。结论：软管穿刺引流术是一种操作简便、创伤小且安全有效的手术方法，对中等量基底节脑出血有良好的应用前景。
　　 【关键词】 软管穿刺引流术; 中等量基底节区脑出血; 临床效果
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）24-000-03
　　 【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of hose puncture drainage plus Urokinase in the treatment of moderate basal ganglionic cerebral hemorrhage.Method：From January 2016 to December 2018，40 cases with moderate basal ganglionic cerebral hemorrhage admitted in our hospital were selected.They were treated with hose puncture drainage，and Urokinase was injected into the postoperative drainage tube to dissolve the blood clots.The hematoma clearance rate，neurological function recovery and complications were evaluated.Result：The total hematoma clearance rate was 70%-90% after 2-5 d of catheter drainage.Postoperative pulmonary infection was 6 cases（15.0%），intracranial infection was 1 case（2.5%），postoperative hemorrhage was 1 case（2.5%），gastrointestinal bleeding was 2 cases（5.0%），hepatic and renal dysfunction was 1 case（2.5%），recovered after treatment，and 2 cases（5.0%） died of lung infection.The GCS coma score and NIHSS neurological function score of the patients at 1，2 and 4 weeks after operation were statistically significant compared with that before operation（P<0.05），and gradually improved as time went by.Conclusion：Hose puncture drainage is a simple，less invasive and safe and effective surgical method，which has a good application prospect for moderate basal ganglia cerebral hemorrhage.
　　 【Key words】 Hose puncture drainage; Moderate basal ganglionic cerebral hemorrhage; Clinical effect
　　 First-author’s address：Third Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University，Shihezi 832000，China
　　 腦出血具有极高的致死率与致残率[1]，基底节区脑出血大多为高血压性质的脑出血，约占高血压脑出血的60%。脑出血会产生继发性脑损害，包括占位效应、血红蛋白分解后毒性作用及炎性因子的浸润作用等[2]。快速有效地清除血肿，能降低致死率，减轻遗留残疾。对中等量基底节区脑出血患者，治疗方法有多种，包括手术治疗与保守治疗，手术方式包括开颅血肿清除术（去骨瓣减压血肿清除术或小骨窗血肿清除术）、微创钻孔引流术（软通道或硬通道钻孔引流术）。治疗方式的选择与医生的经验、技术、医院的设备及家属意愿有关;不同的治疗方法均有其优点及缺点。近年来，微创技术治疗高血压脑出血是神经外科医师的研究方向[3]。为进一步研究微创技术治疗脑出血的效果，对笔者所在医院40例软管穿刺引流术治疗的中等量基底节区脑出血患者进行研究，现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2016年1月-2018年12月收治的中等量基底节区脑出血患者40例，纳入标准：术前均经头颅CT检查，确诊为基底节区脑出血，按照多田公式计算血肿量为30～60 ml。排除标准：（1）有心、肺、肾等脏器功能衰竭;（2）凝血功能障碍;（3）血肿大量破入脑室;（4）由脑血管畸形如动脉瘤、动静脉畸形或肿瘤引发的脑出血。其中男26例，女14例;年龄38～79岁，平均（56.0±13.0）岁;手术前合并症：高血压24例，少量脑室出血12例，肺部感染6例;术前血肿量30～60 ml，平均（45.0±14.0）ml。 　　1.2 方法
　　 术前剃光头备皮，根据入院前头部CT，于颞部头皮贴一电极片，使电极片中心点正对血肿距离脑组织表面最浅位置，复查头颅CT，于CT下微调电极片位置，此定位点即为手术穿刺点，用记号笔于头皮上做好标记。为患者实施局麻加强化，以定位点为中心，切一长约4 cm头皮切口，颅骨钻孔一枚，十字切开硬脑膜，暴露脑组织，此为外侧裂区，多有血管，避开脑表面血管，脑皮质电凝后，针心引导下垂直于脑表面，将一次性颅脑外引流管缓慢刺入，当有暗红色血肿液流出时，再深入1～2 cm即可，拔出导针，头皮下潜行置出并固定引流管，缝合头皮结束手术。持续开放引流管，复查头部CT，了解引流管的放置位置，常规用3～5 ml生理盐水加尿激酶6万～7万单位，自引流管注入血肿内，夹闭引流管2～4 h，以溶解血块，2次/d，约2～5 d复查头部CT，判断血肿大部分溶解排出，拔除头部引流管。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 统计拔除引流管前颅内血肿清除率;分析手术前及手术后1、2及4周的GCS昏迷指数评分，以及NIHSS神经功能缺损评分。昏迷指数评分用格拉斯哥评分表（Glasgow coma scale，GCS），分值为3～15分，分值越低则意识障碍越重;神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）评分，分值0～42分，分值越高则神经功能受损越严重。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 血肿清除及并发症情况
　　 发病至接受手术时间3～72 h，平均（12.0±6.3）h。拔头部引流管前血肿清除率70%～90%，平均82.0%。40例患者死亡2例（5.0%），主要因为昏迷并发肺部感染、呼吸衰竭。术后并发肺部感染6例（15.0%），颅内感染1例（2.5%），术后术区再出血1例（2.5%），再行原切口扩大小骨窗下血肿清除术，治疗后痊愈。术后消化道出血2例（5.0%），肝肾功能不全1例（2.5%），治疗后痊愈。
　　2.2 治疗前后GCS评分
　　 GCS昏迷评分情况：手术前GCS评分为（10.0±2.2）分，术后1周为（12.0±2.5）分，术后2周为（13.0±1.1）分，术后4周为（14.0±0.8）。术后1、2及4周GCS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且随着时间推移，逐步好转。无明显脑水肿加重期表现。
　　2.3 治疗前后NIHSS评分
　　 NIHSS神经功能评分情况：手术前NIHSS为（31.50±2.56）分，术后1周为（23.45±3.78）分，术后2周为（18.49±3.78）分，術后4周为（15.35±5.67）分。术后1、2及4周NIHSS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且随着时间推移，逐步好转。
　　3 讨论
　　 基底节区脑出血为高血压脑出血最常见的一种，对于少量基底节区脑出血一般采取保守治疗，大量基底节区脑出血则采取开颅血肿清除术，此已形成共识。而对于中等量基底节区脑出血，因各医师的经验、认识不同及设备限制，治疗方案多不一致，保守治疗、开颅血肿清除术及各种穿刺引流术均在使用。开颅血肿清除术需要全麻，术中电凝止血难免损伤周围脑组织，继发性医源性损伤较大[4]。且术后再出血并发症约占20%[5]，所以手术效果的不确定性较大;而保守治疗随着脑水肿逐步加重、血肿分解产物吸收的影响，患者在2周内意识往往逐步加重。软管穿刺引流术治疗中等量基底节区脑出血，可减少或避免以上两种疗法的缺点，其优点有：（1）术中颅骨钻孔小，不需要二次手术修补颅骨，术中能直视下对骨孔及硬脑膜止血，且基底节区脑表面血管密集，可肉眼观察下避开脑表面血管穿刺，可减少因手术造成硬膜外及硬膜下血肿的几率。（2）软管穿刺引流管头端为钝头，不易形成穿刺道出血，穿刺后无须换管。（3）该手术时间短，采取局麻强化即可，减少了麻醉并发症;对高龄脑出血患者，麻醉风险大，尤其适用该术式[6]。雒仁玺等[7]研究显示，钻孔引流术在术后3 d、1周及1个月时的神经功能缺损情况、残存血肿体积、水肿带面积及血清C反应蛋白水平均优于保守治疗，揭示了穿刺引流术的作用机制。邓友寿[8]研究表明，微创穿刺引流术在手术时间、术后并发症、意识恢复时间及平均住院时间上均优于传统骨瓣开颅术疗效。
　　 笔者对笔者所在医院40例中等量基底节区脑出血患者施以钻孔引流术，术后自引流管注尿激酶溶解血块，3～5 d拔除引流管时血肿清除率达70%～90%，且未出现保守治疗中常出现的脑水肿高峰期表现，保守治疗吸收该量的血肿则一般需要3～4周。所以该手术明显加快了血肿溶解速度，本组病例术后再出血仅1例（2.5%），相较开颅手术再出血率明显降低。GCS昏迷评分：手术前为（10.0±2.2）分，术后1周为（12.0±2.5）分，术后2周为（13.0±1.1）分，术后4周为（14.0±0.8）分，意识水平术后持续好转，无脑水肿加重期表现。考虑机制为钻孔引流术明显加快血肿清除速度，从而减少因血肿导致的压迫效应时间及血肿分解产物的毒性反应影响，说明钻孔引流术治疗中等量基底节区脑出血有利于患者意识水平恢复。同时笔者对患者神经功能缺损进行评估，NIHSS神经功能评分：手术前为（31.50±2.56）分，术后1周为（23.45±3.78）分，术后2周为（18.49±3.78）分，术后4周为（15.35±5.67）分，显示术后1周神经功能有一定恢复，至术后4周神经功能有明显恢复。本研究神经功能恢复情况与冉宝兴等[9]研究结果相似。说明软管穿刺引流术治疗中等量基底节区脑出血有利于患者神经功能恢复。 　　 穿刺引流术最佳手术时机尚无定论，主要观点有超早期手术（即发病至手术时间<6 h）及早期手术（发病至手术时间6～24 h）。支持超早期手术的观点是尽早解除血肿占位，减少脑组织受损时间[10-11]。而支持早期手术的学者认为，超早期手术的术后再出血几率明显增加，而早期较超早期手术可明显降低术后再出血率[12]。本组研究手术治疗40例，仅1例术后再出血，为超早期手术，发病至手术时间4 h，次日复查头部CT发现术区再出血，量约50 ml，采取扩大原切口小骨窗下血肿清除术，恢复顺利。本组研究，超早期手术6例，早期手术30例，延期手术4例，早期手术占比75%。本研究支持钻孔引流术治疗中等量基底节区脑出血采取早期手术;对于早期手术与超早期手术孰优孰劣，可能还需要从更多的因素，更大的样本量去证明，因此该争议需要进一步研究。
　　 软管穿刺引流术成功与否，在于严格做好手术中各个环节，笔者体会要把控好以下几个方面：（1）电极片定位中心点要正对血肿距离脑表面最近点，通过CT验证定位准确，术中不能再对定位点进行估计性移位。因为基底节区脑出血多为椭圆体，上下方向的血肿半径多为2 cm左右，如果定位点于上下方向误差超过2 cm，则可能穿刺不到血肿，直接导致手术失败。（2）术中用缝线标记定位点，以免术中划线消失，不能辨认。（3）穿刺方向取垂直于脑表面方向，目的为减少穿刺角度偏差，因目测下90度容易判断，而对倾斜角度容易造成误差。（4）术前计算穿刺深度以引流管侧孔进入血肿1～2 cm为合适;引流管侧孔只要进入血肿即可实现术后尿激酶溶解及引流通畅，过分强调穿刺血肿中心，如果偏差，容易穿刺偏离血肿致手术失败。（5）穿刺成功后自引流管回抽不一定有血肿液。本组40例，其中3例自引流管回抽无任何回抽液或血块，因自信穿刺部位及方向应是正确的，术后复查头部CT证实引流管侧孔位于血肿内。本次研究基底节区脑出血为30～60 ml脑出血，为避免术中引发再出血，大部分患者不抽吸血肿，仅对血肿量较多、昏迷意识患者抽吸血肿5～10 ml。术后自引流管注尿激酶溶解血块，尿激酶具有无抗原性，组织反应性小，可反复使用等优点[13];该药能有效地溶解、液化固态或半固态血肿[14]，并能防止血肿堵塞引流管。本组研究注入尿激酶均取7万单位，注药后保留2～4 h，
　　2次/d，共注3～7次，可溶解血肿70%～90%，2～5 d可拔除头部引流管。比罗辉等[15]报道每次1万～2万单位尿激酶用量大。本组40例，均未出现因用尿激酶而出现继发出血的患者。因此软管穿刺引流术联合术后用尿激酶溶解血块治疗中等量基底节区脑出血是安全有效的治疗方法。
　　 中等量基底节区脑出血采用软管穿刺引流辅以尿激酶治疗，可以在短时间内清除大部分血肿，加快神经功能恢复，术后并发症少，值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1]陈唯实.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].吉林医学，2015，36（7）：1430-1431.
　　[2]王旭军.小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血临床疗效观察[J].中国现代药物应用，2016，10（2）：68-69.
　　[3]詹煌金，王鹏，李亦明.钻孔引流辅助尿激酶纤溶治疗高血压脑出血的临床效果[J].临床神经外科杂志，2016，13（4）：301-303.
　　[4]李文斌.微创钻孔引流术治疗高血压脑出血临床体会[J].湖南中医药大学学报，2013，33（4）：30-31.
　　[5]梁佳村.微创治疗高血压脑出血治疗效果研究[J].中外医学研究，2016，14（31）：143-145.
　　[6]朱浩江.微创钻孔引流术治疗高龄患者大量高血压脑出血的临床观察[J].中外医学研究，2016，14（9）：122-124.
　　[7]雒仁玺，李加昆，蒋佩龙，等.基层医院微创颅内血肿钻孔引流术治疗高血压脑出血的疗效及对血清hs-CRP的影响[J].浙江创伤外科，2016，21（14）：643-644.
　　[8]邓友寿.微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血效果观察[J].解放军医药杂志，2016，28（10）：81-84.
　　[9]冉宝兴，房体静，孙艳红，等.微创手术和完全保守治疗高血压脑出血的临床效果比较[J].中国医药导报，2013，10（33）：63-65.
　　[10]向强，文亮，刘朋华，等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J].中国急救医学，2009，23（11）：773-774.
　　[11]王建清，陈衔城，吴劲松，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）：21-24.
　　[12]翟德忠，王文学，王建伟，等.中等量高血壓脑出血微创治疗的时机选择[J].实用医学杂志，2011，27（1）：34-37.
　　[13]杨正浩，周晓红，朱俊铭.溶血栓药物的发展概况[J].中国生物制品学杂志，2015，28（8）：875-879.
　　[14]张文德，吴勤奋，邹志浩，等.血肿腔钻孔联合侧脑室置管引流治疗老年性高血压脑出血的临床研究（附168例报告）[J].中华神经医学杂志，2011，10（4）：410-412.
　　[15]罗辉，魏林平，黄素玉.微创穿刺辅以尿激酶治疗高血压性脑出血患者对神经功能及预后的影响[J].岭南急诊医学杂志，2016，21（5）：510-512.
　　（收稿日期：2019-04-01） （本文编辑：桑茹南）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15024348.htm