早产儿喂养方式及生长发育评价的研究进展

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　　[摘要] 随着医疗的发展，早产儿存活率明显提高。由于早产儿胎龄小，各系统发育不完善，出生时营养物质和能量贮存不足，相关并发症发生率高，其可能对早产儿出生后近期或远期有重要影响，故合理的喂养和生长评价对早产儿生长发育至关重要，因此本文对早产儿早期喂养方法和生长发育评价方法作一综述，为临床医师在早产儿喂养选择和生长发育方面提供帮助。
　　[关键词] 早产儿;喂养方式;评价;BMI;维尔维克指数
　　[中图分类号] R722.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）33-0165-04
　　[Abstract] With the development of medical treatment， the survival rate of premature infants has increased significantly. Due to the small gestational age of premature infants， imperfect development of various systems， insufficient nutrient and energy storage at birth， the incidence of related complications is high， which may have an important short-term or long-term impact on premature infants after birth， therefore reasonable feeding and growth evaluation are crucial for the growth and development of premature infants. This article reviews the early feeding methods and the growth and development evaluation methods of premature infants and provides assistance for clinicians in feeding selection and growth and development of premature infants.
　　[Key words] Premature infant; Feeding method; Evaluation; BMI; Vervik index
　　近年來随着医疗技术水平提高，早产儿存活率呈逐年上升，由于早产儿存在低胎龄、营养摄入不足等因素，使其并发症如支气管肺发育不良、脑白质软化、脑出血、感染等发生率明显高于足月儿，使大部分早产儿死于相关并发症。早产儿早期营养供给，特别在NICU住院期间的营养供给，对其能否赶上宫外生长发育，实现追赶性生长及其后期的神经系统发育状况有着非常密切的关系[1-3]。但对于早产儿早期喂养方式的选择及生长发育评价方法尚存争议，因此本文就早产儿早期喂养方式及生长发育评价方法作一综述。
　　早产儿能量储备低、体质差，对热量及蛋白质等营养物质的需求明显高于足月儿。营养供给对早产儿的器官发育、新陈代谢和免疫至关重要，尤其出生后早期阶段营养供给[4]。在传统的营养模式中，早产儿肠内营养和肠外营养常被延迟，但早产儿早期各脏器发育不完善，不能耐受传统喂养方式，同时伴随许多并发症发生。因此，早期、均衡、足量的营养支持是保证早产儿生命质量的物质基础，尤其是生后6个月内的早产儿[5]。
　　1 早产儿喂养方式
　　1.1 母乳喂养
　　1.1.1 纯母乳喂养  纯母乳喂养（EBF）被认为是降低新生儿死亡率的主要干预措施，也是一种有效且低成本的方法，可加强母婴之间的联系。母乳提供了新生儿生长发育所需的营养素，并可刺激内分泌和代谢因子的释放，如胃泌素、胰高血糖素、神经降压素、胃抑制肽和胰腺多肽等，且含有双歧杆菌和乳酸杆菌菌株，有助于促进消化道吸收和运动[6]。与传统的配方奶相比，母乳中含量较多的长链多不饱和脂肪酸（LCPUFA），其对于婴儿的神经系统发育至关重要，尤其是ω-3脂肪酸二十二碳六烯酸和ω-6脂肪酸花生四烯酸，这两种脂肪酸在出生前3个月至生后1年的婴儿大脑中聚集[6]。LCPUFA不仅能改善早产儿早期认知功能和视觉发育，还能改善免疫功能，减少过敏相关的疾病[7]，且胎龄≤32周的早产儿补充LCPUFA可降低坏死性小肠结肠炎的发生率（RR=0.42，95%CI：0.19～0.96）[8]。但也有研究表明配方奶中添加LCPUFA并不能促进早产儿神经系统发育[9]。陈晓春等[10]在探讨极低出生体重早产儿（VLBWI）开展纯母乳喂养的临床价值时，发现观察组与对照组极低出生体重早产儿恢复至出生体质量时间、持续静脉营养时间分别为[（12.39±1.59）d vs （9.03±1.80）d，（15.27±2.35）d vs （11.48±1.81）d，P均<0.05）]，与对照组相比，观察组喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、败血症、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病的发生率均降低，同时住院时间也明显缩短。但由于早产儿自身或产妇等因素使早产儿易出现母乳不耐受情况，如早产儿因胎龄<32周、出生体重<1500 g、产后未及时开奶、产妇产后不良心理情绪、未受到专业母乳喂养指导等情况。因此对不同影响因素需提出针对性的改善措施，以加强早产儿对营养的需求，进而促进其生长发育[11]。母乳不足或因某些疾病[如人体免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎抗原（HBsAg）]等不宜喂养者，可以使用来自母乳库经巴氏杀菌后的母乳[4]。 　　1.1.2 强化母乳喂养  目前临床医生对新生儿及婴儿的喂养方式推荐母乳喂养，因与其他喂养类型相比，具有安全性、便利性，且母乳可满足新生儿及婴儿的基本生长发育需求，保证其正常的生理功能。考虑到早产儿营养成分储备不足，营养需求高，单纯母乳可能无法全面满足早产儿对蛋白质、能量、矿物质、维生素和微量元素的需求，近年来提出了强化母乳。强化剂的营养浓度可满足早产儿对营养物质的高需求和提供额外的营养，促进早产儿实现追赶性生长[12-13]。《中国新生儿营养支持临床应用指南（2013版）》[14]中指出，对于出生体重小于2 kg的早产儿应使用母乳强化剂，出院时仍有生长迟缓的早产儿，可使用强化母乳剂矫正胎龄至40周，或可根据早产儿生长情况持续用至胎龄52周。国内研究表明，母乳强化剂可有效促进体重、身长和头围的增长，减少早产儿相关并发症如支气管肺发育不良、视网膜病变、脑室周围白质软化及新生儿坏死性小肠结肠炎等的发生，但其短期效果并不明显[15]。目前碳水化合物和脂肪的单一强化优势缺乏证据支持，国内相关研究表明，蛋白质强化可使体重、身长、头围明显优于未强化者，且达到标准体重的时间也缩短[16]。但国外一些研究表明强化母乳并不能达到预期目标，甚至出现胃排空延迟或喂养不耐受等相关并发症，故不推荐强化母乳用于早产儿[13]。母乳强化剂是否应该常规用于早产儿的治疗，目前存在争议，我们在临床工作中应该根据患儿的实际情况，个体化选择。
　　1.2 配方奶粉喂养
　　配方奶含有早产儿所有必需的营养成分，是专为满足早产儿的需求而设计的，据《中国新生儿营养支持临床应用指南（2013版）》[14，17]，对体重小于2 kg或胎龄小于34周早产儿可首选早产儿配方奶，院内生长不满意，出院时仍存在生长发育迟缓，应定期检测生长指标，根据早产儿院外生长情况及时调整喂养方案，当监测指标达到预期目标（生长曲线的P25～P50左右）时可换成普通配方奶。同样近年来，随着水解蛋白在临床的广泛应用，逐渐认识到深度水解蛋白对早产儿喂养也有很多优点，深度水解蛋白配方奶含有早产儿所需的必须物质，各比例均衡，能够满足早产儿对营养物质的高要求。出生时有高度过敏风险的新生儿可首选深度水解蛋白配方奶，另外深度水解蛋白可在一定程度减轻肾脏负担，改善极（超）低出生体重婴儿胃肠道功能，增强早产儿免疫功能及抵抗力，减少并发症发生[18]。
　　1.3 混合喂养
　　混合喂养指母乳与配方奶按照一定比例配置后进行喂养的方式。与纯配方奶粉喂养相比，混合喂养能较好地促进早产儿生长发育，且对其进行母乳喂养可显著降低其喂养不耐受的发生率。故产妇应首选对早产儿进行母乳喂养，若其母乳不足，可对早产儿进行混合喂养[19]，但当母乳不足或喂养不耐受时应积极给予配方奶粉，补足热量。国内有研究表明，混合喂养相较于纯配方奶喂养，婴儿的体重增长更快，住院期间并發症发生率明显降低[20]。
　　2 早产儿生长发育评价方法
　　早产儿因受到营养、遗传、疾病等因素的影响，因而有其特殊的生长轨迹，而这种生长轨迹需要根据个体生长曲线的动态变化及其与标准生长曲线的关系，对早产儿进行客观的评价。作为临床医生，应全面衡量其早产儿体重、身长、头围和胸围各项指标及其关系，关注其生长趋势，准确跟踪早产儿的生长情况。常通过测量体重、身高和头围等指标单独来评估早产儿的生长发育情况，最常见的是体重，而部分临床医师往往在强调体重增长时，并未考虑到体重与相应身长的比例，而出现不均衡发育，这种不均衡发育需要营养保健调整[21]。
　　2.1 BMI
　　身体质量指数[BMI=体重（kg）/身高2（m2）]又称体质指数，常用于衡量人体体型的匀称性，间接评价健康状况。国外有研究指出，在使用双源X射线研究身体组成成分时发现，无论出生时胎龄多少，除BMI与非脂肪质量相关外，没有其他指数与脂肪或非脂肪质量相关，还指出BMI曲线适用于追踪单个婴儿的生长，为临床医生追踪新生儿重症监护室早产儿的生长比例提供额外有用的信息，以跟踪生长和识别早产儿发育均衡与否，确定不同生长曲线对短期和长期结局的影响，与单独体重和身长相比BMI曲线对临床工作具有更大意义[22]。国内研究表明，0～3个月和3～6个月BMI增量较大者在1岁时超重和肥胖风险增加[23]，并且超质量（BMI≥25 kg/m2）可能造成骨骼损伤，成年后糖尿病、高血压、脂质代谢疾病发生率明显增加[24]。儿童过量脂肪组织可产生大量芳香化酶，使血浆中雄激素转化为雌激素，降解软骨的新生基质蛋白，加速软骨细胞成熟和凋亡，故BMI可作为儿童成长发育体系中重要的评价指标，动态评价儿童发育程度[25]。Jones-Smith JC等[26]在研究婴儿期出生体重和生长速度与儿童超重的几率增加相关性时发现，出生体重高和出生后第1年加速增长会增加儿童超重的几率（OR=7.62，P<0.0005 vs OR=2.23，P<0.05），加速生长对儿童超重几率的影响随出生时体重大小而变化（OR=0.63，P<0.05），婴儿在生后第1年BMI的Z值每增加1个单位，其到学龄前期时发生超重概率将增加2倍左右。因此超质量（BMI≥25 kg/m2）不仅影响早期生长发育，也会对其成年期健康造成严重不良影响。
　　2.2 维尔维克指数
　　维尔维克指数（Ververck index，VI）是指身长体质量指数与身长胸围指数的总和，可以全面反映人体的胸廓发育、体型、营养状况，并与心、肺呼吸功能有关，其计算公式：VI=[体质量（kg）+胸围（cm）]/身长（cm）×100[27]。黄小云等[28]在研究维尔维克指数（VI）主要反映人体的胸廓发育、体型和营养状况时，依据绘制VI百分位曲线将新生儿分为上等、中上等、中等、中下等、下等5个评价等级。当新生儿出生时的VI值超过上等时，提示超重或肥胖，当出生时的VI值为下等时，则提示营养不良，根据新生儿相应的营养状况采取对应的防治措施。早产儿营养支持的目标不仅是达到相似胎龄的正常胎儿的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态，理想的追赶性生长需充分发挥个体的生长潜力，包括各项指标的匀称增长[21]。VI弥补了单独使用体重增长作为发育评价，且尽早明确不均衡增长出现的时期，予以及时调整。并且VI的计算只需要同时应用体重、身长、胸围三项指标的数据，在临床工作中也比较容易开展，重复性强，可以连续观察其变化。 　　2.3 其他
　　除以上这些评价指标外，还有考普指数（KI）、劳雷尔指数（RI）、克托莱指数（QI）、头围胸围比值（HC/cc）、身长头围比值（（BL/Hc）等，其中KI=体重/身长2×104，QI=体重/身长×103，HC/cc=头围/胸围，有些专家认为这些指标对早产儿生长发育具有一定的临床价值，因其可判断身体充实度、营养状况和体格发育[29]。因此，他们作为评价生长发育指标具有很大的潜力，为临床医生多方面去评价生长发育提供了新思路和新方向。目前國内外仍缺乏其作为临床评价指标的大样本、多中心的研究，其是否优于目前已有的评价指标，有待进一步研究。
　　综上所述，虽然目前早产儿喂养方式有多种选择，但早产儿喂养方式选择，应根据早产儿具体生长发育状况制定个体化方案，实现最优化的喂养方式，减少相关并发症发生。及时有效的评价早产儿生长发育状况，能够有效的指导其喂养方式的选择，确保每个早产儿按照各自最适宜的“生长轨道”生长。目前国内学者对早产儿喂养方式选择和生长发育评价方面研究意见尚未统一，缺乏大样本、多中心研究。因此，早产儿合理喂养和生长发育评价仍是新生儿重症监护和儿童保健面临的严峻挑战。
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　　（收稿日期：2019-06-06）
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