机械通气对老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者肺功能及预后的影响

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　　[摘要] 目的 研究機械通气对老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者肺功能及预后的影响，为临床治疗提供新思路。方法 选取2014年7月～2017年6月老年多发肋骨骨折合并肺挫伤确诊患者，给予相同的常规治疗，其中常规吸氧治疗的对照组32例和机械通气治疗的观察组41例。对比对照组患者与观察组患者肺功能、血气分析指标和预后指标。 结果 两组患者治疗后的肺功能指标第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/用力肺活量FVC的比值（FEV1%）和呼气流量峰值（PEF）均显著高于治疗前（P<0.05），治疗后观察组FEV1、FEV1%和PEF均高于对照组，且具有统计学意义（P<0.05）;相较于治疗前，两组治疗后的血气指标酸碱度（pH值）、动脉氧分压（PaO2）和氧合指数（PaO2/FiO2）均显著增高（P<0.05），两组治疗后的二氧化碳分压（PaCO2）显著降低（P<0.05），治疗后观察组PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2低于对照组，均具有统计学意义（P<0.05）;相较于对照组，观察组患者入住ICU病房时间、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）、并发症肺不张、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率和病死率均较低，且有统计学意义（P<0.05），然而观察组肺炎的发病率增高（P<0.05）。结论 尽管机械通气可能导致肺部感染几率提高，但总体来说机械通气可以改善老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的肺功能，降低患者病死率，因此具有较高的临床推广意义。
　　[关键词] 机械通气;老年;多发肋骨骨折;肺挫伤;预后
　　[中图分类号] R683.1;R563          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0015-04
　　Effect of mechanical ventilation on pulmonary function and prognosis in patients with senilemultiple rib fractures combined with pulmonary contusion
　　SONG Chao   YIN Jiangning   LIU Zhizhen   WEI Faxing
　　Emergency Department， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang   212000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of mechanical ventilation on pulmonary function and prognosis in elderly patients with multiple rib fractures combined with pulmonary contusion， so as to provide new ideas for clinical treatment. Methods Patients diagnosed with senile multiple rib fractures combined with pulmonary contusion from July 2014 to June 2017 were enrolled. The patients were given the same conventional therapy， among whom 32 patients in the control group were given conventional oxygen therapy， and 41 patients in the observation group were given mechanical ventilation. The pulmonary function， indexes of blood gas analysis， and prognostic markers between the observation group and the control group were compared. Results The forced expiratory volume in first second（FEV1）， FEV1/FVC（FEV1%） and peak expiratory flow（PEF） after treatment in the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）， and FEV1，FEV1% and PEF after treatment in the observation group were higher than those in the control group， all with statistical significance （P<0.05）; compared with before treatment， the pH value， arterial oxygen partial pressure（PaO2） and oxygenation index（PaO2/FiO2） after treatment in the two groups were significantly increased（P<0.05）， the partial pressure of carbon dioxide（PaCO2） after treatment in the two groups was significantly decreased（P<0.05）， PaO2/FiO2 after treatment in the observation group was higher than that in the control group， and PaCO2 after treatment in the observation group was lower than that in the control group， all with statistical significance（P<0.05）; compared with the control group， the ICU stay time， the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score （APACHE Ⅱ score） and the incidences and mortalities of complications including atelectasis， pleural effusions， acute respiratory distress syndrome （ARDS） and multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in the observation group were relatively lower， with statistical significance （P<0.05）， however， the incidence of pneumonia in the observation group was increased（P<0.05）. Conclusion In general， although mechanical ventilation may increase the risk of pulmonary infection， it can improve the pulmonary function and decrease the mortality of the patients with senile multiple rib fractures combined with pulmonary contusion. Therefore， it has a clinical significance for polarization. 　　[Key words] Mechanical ventilation; Senile; Multiple fractured ribs; Pulmonary contusion; Prognosis
　　随着城市规模和交通网络的扩大，胸部外伤尤其是多发肋骨骨折导致的肺挫伤患者逐年增加[1]。多发性肋骨骨折合并肺挫伤常因其病情复杂、并发疾病多、病情较重，易发生呼吸循环衰竭。同时由于人口老龄化的加剧[2]，老年多发肋骨骨折的发生率也有所增加[3]。老年患者出现肋骨骨折合并肺损伤时，其病情更重，对生命威胁更大[4]。老年人骨质疏松使其肋骨骨折的发生率更高，且由于心肺功能不足等原因，老年患者较易并发肺部感染等继发疾病[5]，因此机械通气对老年患者的治疗和恢复十分重要[6]。本研究回顾性分析2014年7月～2017年6月我院收治的73例老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者，其中32例给予常规治疗，41例给予机械通气辅助治疗。本研究的目的为通过对比两种治疗措施，评价机械通气对老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者肺功能及预后的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年7月～2017年6月通过影像学和临床症状确诊且临床资料完整的73例老年多发肋骨骨折合并肺挫伤的患者为研究对象进行回顾性分析，分为常规治疗的对照组32例和机械通气治疗的观察组41例。对照组男21例，女11例;平均年龄（68.42±6.84）岁;病因：高空坠落伤4例，交通事故伤20例，挤压伤4例，钝器伤2例，其他原因2例。其中单侧多发肋骨骨折19例，双侧多发肋骨骨折13例，均合并肺挫伤，合并血气胸21例;患者多数伴有不同程度的基础疾病：高血压25例，糖尿病15例，冠状动脉粥样硬化19例，慢性呼吸系统疾病5例。观察组男27例，女14例;平均年龄（70.87±6.03）岁;病因：高空坠落伤5例，交通事故伤29例，挤压伤3例，钝器伤2例，其他原因2例。其中单侧多发肋骨骨折26例，双侧多发肋骨骨折15例，均合并肺挫伤，合并血气胸24例;患者多数伴有不同程度的基础疾病：高血压34例，糖尿病26例，冠状动脉粥样硬化15例，慢性呼吸系统疾病7例。两组性别、年龄、病因、骨折部位、血气胸情况和基础疾病均无统计学差异（P>0.05），见表1。
　　纳入标准：（1）通过CT、X线检查和血气检查结合临床症状确诊为多发肋骨骨折合并肺挫伤的患者;（2）患者具有明确外伤史;（3）临床资料完整者。排除标准：（1）慢性疾病导致的肋骨骨折患者;（2）伴有颅脑损伤合并神志不清，严重腹部脏器损伤等患者;（3）严重的器官功能不全者。
　　1.2 治疗方法
　　患者入院后妥善处理胸外损伤，给予局部加压包扎，胸带或胶带外固定。两组患者均进行综合支持治疗，即保持呼吸道畅通，雾化吸入促进排痰，根据疼痛情况使用非甾体类抗炎镇痛药物或阿片类镇痛药物，使用抗生素预防肺部感染，合并血气胸患者及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。观察组采用Esprit呼吸机经口-鼻气管插管进行连续机械通气，通气模式设置为同步间歇性指令对患者通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）+压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）+呼吸末正压（Positive End Expiratory Pressure，PEEP），潮气量（Tidal volume，TV）为6～10 mL/kg，呼吸频率（Respiratory rate，RR）为15～20次/min，压力为8～16 cmH2O，视患者病情程度调整 PEEP控制在5～10 cmH2O。对照组给予鼻导管常规吸氧，氧流量设为2 L/min，吸氧浓度为30%。
　　1.3 观察指标
　　①采用Masterscreen肺功能仪（耶格，德国）对两组患者治疗前后肺功能指标进行检测：患者在几次平静呼吸后，听医生指挥缓慢呼气至极限后，快速吸气至不能再吸为止，然后用力呼出至不能呼为止，中间不可停顿或换气，最后做一次平静呼吸。测量指标为：第一秒用力呼气量（Forced Expiratory Volume in 1s，FEV1）、FEV1/用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC）（FEV1%）、呼气流量峰值（Peak Expiratory Flow，PEF）;②采用i-STAT 300分析仪（雅培，美国）检测两组患者治疗前后血气分析相关指标：患者于治疗前后抽取桡动脉血行血气分析检测，检测指标：pH值、动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）;③比较两组患者的预后和转归：病死率、入住ICU病房时间、并发症的发病率：肺不张、胸腔积液、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）、多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）和急性生理與慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）：APACHEⅡ评分可较全面地反映患者的机体状态，总分60分，分数越高代表患者生理状态越差，死亡和预后不良的风险越高[7]。
　　1.4 统计学处理
　　应用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后肺功能指标比较
　　对照组与观察组患者治疗后肺功能指标FEV1、FEV1%、PEF均有显著提高，且有统计学意义（P<0.05）;相较于治疗后的对照组患者，观察组患者治疗后的FEV1、FEV1%、PEF提升程度更高，且具有统计学意义（P<0.05），见表2。 　　2.2 两组治疗前后血气指标比较
　　对照组与观察组患者在治疗后血气分析指标pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均有显著改善，更趋近正常生理范围，且有统计学意义（P<0.05）;相较于治疗后的对照组患者，治疗后的观察组患者的PaCO2、PaO2/FiO2的改善程度更高，且具有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 两组患者预后比较
　　相较于对照组，观察组患者入住ICU病房时间更短，治疗后APACHEⅡ评分低，肺不张、胸腔积液、ARDS和MODS发病率更低，病死率更低，均具有统计学意义（P<0.05），但观察组患者肺炎发病率较对照组更高，见表4。
　　3 讨论
　　肋骨骨折在胸部外伤患者中较为常见，约占55%左右[8]，而肺挫伤最易继发于胸部钝性损伤，约占胸部外伤患者25%～35%[9]，多发肋骨骨折并发肺挫伤也是肋骨骨折的常见表现形式之一。多发肋骨骨折可导致胸壁完整性缺失伴胸壁软化，严重者可出现反常呼吸、呼吸困难、肺不张、肺部感染，甚至呼吸衰竭等严重并发症，肺挫伤也会加速这些疾病的发展，所以多发肋骨骨折并发肺挫伤严重威胁患者的生命安全，尤其在老年人中更为常见，发生风险是青年人的2～2.5倍[10]。如今，对于老年多发肋骨骨折并发肺挫伤患者的治疗方式中，除支持治疗、镇痛消炎抗菌等一般治疗外，针对骨折和肺挫伤多采取胸部固定的保守治疗方法[11]，但治疗效果和预后均不理想。机械通气[12]可以通过机械性扩张的方法协调呼吸运动，调整反常呼吸，改善肺挫伤导致的肺功能障碍，降低呼吸衰竭的发生，对缓解老年患者呼吸困难等症状十分有效。目前，在临床上多发肋骨骨折合并肺挫伤患者多在其出现重度呼吸困难甚至呼吸衰竭时应用机械通气来辅助呼吸[13]。但对老年患者来说，出现呼吸衰竭症状时可能已经出现不可逆的病理改变，此时应用机械通气辅助呼吸很难达到理想的治疗效果。对老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者应用机械通气的利弊权衡及治疗和预后的评价报道较少。
　　本研究通过对比两组老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的肺功能FEV1、FEV1%、PEF，血气指标pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2和预后指标，评价机械通气对老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的治疗效果和预后。我们发现常规吸氧和机械通气均使患者的肺功能FEV1、FEV1%、PEF和血气指标pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2明显恢复，但观察组效果更显著，提示机械通气可更好地改善老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的呼吸困难和缺氧症状，更好地达到临床治愈目标。观察组患者病死率，入住ICU病房时间，肺不张、胸腔积液、ARDS、MODS发病率和APACHEⅡ评分均较对照组更低，肺部感染的发病率较对照组更高，提示机械通气虽会导致肺部感染的发病率增高，但总体来说能显著提高老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的生存率和生存质量。
　　研究报道机械通气可改善多发肋骨骨折和肺挫伤患者的症状，如高小俊[14]发现机械通气对创伤性连枷胸合并肺挫伤具有积极作用;吴雪花等[15]认为早期行机械通气治疗有利于肺挫伤的恢复，均与本研究结果相符。本研究发现机械通气会导致肺部感染几率提高，与Kobayashi等[16]观点一致。但机械通气使老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者ARDS和MODS发病率和死亡率降低，说明机械通气改善呼吸功能的积极作用相较于其导致肺部感染的消极作用更为重要。在ICU的患者可以进行有效的对症治疗并及时应用敏感抗生素，在一定程度上减轻了肺部感染的负面效应。
　　综上所述，机械通气可以改善老年多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的肺功能，有效提高患者的生存质量，所以及时进行机械通气，具有重要的临床意义。
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　　（收稿日期：2019-09-20）
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