抑郁症患者认知功能损害及其影响因素研究

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　　[摘要] 抑郁症的认知功能损害表现在执行功能、记忆力、注意力和心理加工速度等方面。本文从生理、心理和社会，积极和消极因素两个角度综述了年龄及首次发病年龄、认知偏差、情绪认知、孤独感、社会支持、病程与发作次数、病情严重程度、疾病伴随症状、药物、运动以及物理因素等对抑郁症患者认知功能损害的影响。通过对抑郁症患者认知功能损害及其影响因素的探讨，为抑郁症的识别、预防和治疗提供帮助。
　　[关键词] 抑郁症;认知功能;认知功能损害;影响因素
　　[中图分类号] R749.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）34-0164-05
　　Study on cognitive impairment and its influencing factors in patients with depression
　　XUE Jiting1   YUE Hui2   SU Junpeng1   WANG Jing1   LIU Wanlun3
　　1.School of Public Health， Mudanjiang Medical College， Mudanjiang   157011， China; 2.Graduate Office， Mudanjiang Medical College， Mudanjiang   157011， China; 3.Teacher Education College， Zhejiang Normal University， Jinhua 321000， China
　　[Abstract] The cognitive impairment of depression is manifested in the implementation of function， memory， attention and psychological processing speed. This article reviews the influence of age and first onset age， cognitive bias， emotional cognition， loneliness， social support， duration of illness and number of episodes， severity of illness， symptoms associated with the disease， drugs， exercise， and physical factors on cognitive impairment in patients with depression from the physical， psychological and social in positive and negative aspects. Through the discussion of cognitive impairment and its influencing factors in patients with depression， it helps to identify， prevent and treat depression.
　　[Key words] Depression; Cognitive function; Cognitive impairment; Influencing factors
　　抑郁癥是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主要特征的一种常见的精神疾病，是导致个体残疾及自杀死亡的首要原因，影响着全世界数百万人。抑郁症临床表现包括认知症状、情感症状和躯体症状等多个方面，其中认知功能损害在抑郁症患者中普遍存在。研究显示，近40%的抑郁症患者至少在一个认知方面出现损害[1]。抑郁症认知功能损害常独立于抑郁症状群之外，即使抑郁情绪基本缓解，认知功能损害仍可长期存在。因此，抑郁症认知功能损害受到研究者广泛关注。本文拟对抑郁患者认知功能损害及相关影响因素的关系进行归纳整理，为抑郁症的预防和治疗提供新思路。
　　1 抑郁症认知功能损害
　　认知功能损害是指各种原因导致的大脑高级智能加工出现异常，从而导致其执行功能、记忆力、注意力和心理操作能力等方面损害[2]。国内外研究发现，抑郁症患者执行功能损害存在一致性，主要表现在个体抑制力、认知灵活性、计划性、语义流利性和设定转换能力等方面[3]，其中，抑制力的损害主要表现为信息更新、信息抑制和任务转换等方面出现困难[4]。其次，记忆损害也是抑郁症患者认知功能损害常见症状之一，抑郁症患者记忆损害表现为记忆全面减退，涉及瞬时记忆、短时记忆、长时记忆、工作记忆和外显记忆等方面[5-6]。抑郁症患者还可伴有注意功能损害，包括抑制外部或内部干扰物能力受损，注意选择性和持续性方面表现较差[7]，注意功能损害还可能限制个体认知功能的恢复。抑郁症患者还会出现心理运动迟缓的症状，心理运动迟缓并不是抑郁症患者认知功能损害的典型症状，但却是其比较严重的症状，主要表现为个体反应时间延长、信息处理速度迟缓。心理运动迟缓不仅会影响患者的执行功能、注意和记忆，也可以有效反映疾病的严重程度[8]。
　　2 生理因素、心理因素和社会因素对抑郁症患者认知功能的影响
　　2.1 生理因素
　　2.1.1 年龄  国内外研究均显示，年龄与抑郁症患者的认知功能损害程度存在正相关，随着年龄的增长抑郁症患者认知功能损害程度也越明显，老年抑郁症患者的认知功能损害更严重[9]。老年抑郁症患者表现出广泛的认知功能损害，包括记忆力、注意力、语言功能、视空间能力及执行能力的下降，但在记忆、信息加工速度及执行功能方面的损害更为突出[10]。 　　2.1.2 首次发病年龄  首次发病的年龄不同，对抑郁症患者认知功能损害的影响也不同。Rapp等[11]研究表明，早发组与晚发组抑郁症患者均存在认知功能损害，但晚发组抑郁症患者的认知功能损害范围更广，症状较为严重。晚发抑郁和早发抑郁在神经心理测验成绩上存在明显差异，早发抑郁患者表现为情景记忆的显著缺陷，而晚发抑郁患者表现为执行功能和处理速度等方面显著下降，其中尤以执行注意功能障碍和情景记忆障碍最为显著。然而，老年患者首次发病时间对其认知功能损害影响的研究结论并不一致。研究发现，老年患者发病年龄越晚，某些特定的言语记忆任务的损伤越小，这可能与老年抑郁症患者的血管疾病发生率增加以及更严重的认知缺陷相关[12]。
　　2.2 心理因素
　　2.2.1 认知偏差  抑郁症患者在认知功能的许多方面表现出对消极的材料的优先处理。抑郁症患者相比于健康人群更易产生消极的自我评价，包括更快地接受消极形容词和拒绝积极形容词，回忆更多的消极形容词和更少的积极形容词。前瞻性研究表明，自我评价的消极程度预示着抑郁症状的严重程度[13]。抑郁症患者多采用消极方式去接收和理解信息，缺乏对负面情绪的抑制，难以将注意力从消极情绪中解脱出来。抑郁症患者处理积极情绪方面有困难，但对消极情绪有强烈的关注和敏感性，可能与抑郁症患者自身的注意偏差和记忆偏差有关[14]。抑郁症患者表现出的注意偏差、知觉偏差和归因偏差也會影响其认知功能和社会功能，从而导致疾病的反复发作。
　　2.2.2 情绪认知  情绪认知是指个体感知和识别情绪状态的能力。有关情绪认知的研究发现，抑郁症患者存在表情识别方面的损害，具体表现为抑郁症患者倾向于把快乐面孔视为中性面孔，而把中性面孔则视为悲伤面孔。研究者认为，情绪认知和工作记忆存在相关性，负性情绪的存在占用了抑郁症患者大量的注意资源，而注意资源在工作记忆中又发挥着重要作用，因此抑郁情绪会导致抑郁症患者认知功能的损害[15]。
　　2.2.3 孤独感  孤独感是一种不愉快的、令人痛苦的主观体验或心理感受。研究发现，孤独感与认知功能损害存在相关性，尤其是对老年抑郁症患者的认知功能损害影响更为明显。孤独感还可以有效预测抑郁症患者认知功能的损害程度。孤独感易使个体产生消极的想法和情绪，而持续的消极想法和情绪会增加压力，进而导致个体整体认知能力下降[16]。有研究将孤独感分为社会孤独和情感孤独两个不同维度进行探索时发现，抑郁症患者的孤独感与语言流利、视觉记忆、延迟记忆和处理速度之间存在显著负相关，其中社会孤独相比情感孤独具有更强的相关性[17]。
　　2.3 社会因素
　　2.3.1 家庭环境  家庭是个体生活的主要场所。已有研究发现，家庭环境对抑郁症患者的认知功能也具有一定的影响。其中，家庭教养方式、婚姻状况、家庭月收入、目前生活居住情况等方面均与抑郁症患者的认知功能损害相关[18]，对老年抑郁症患者，家庭功能状况尤其是家庭社会活动能力的恢复与其抑郁症的康复具有明显的相关性。抑郁症患者的家庭环境和父母教育方式会影响其认知发展，抑郁症患者家庭环境不和谐或者父母教养方式不当会使抑郁症患者缺乏安全感和信任感，自我评价过低、产生消极的负性情绪或形成自我否定的认知方式，进而影响认知功能，导致抑郁症的加重和反复发作[19]。
　　2.3.2 社会支持  社会支持是指来自个人之外的各种支持的总称。当面对各种应激原时，社会支持可以为患者提供问题解决的策略，减轻应激原带来的不良负性情绪的影响，从而缓解抑郁症状。研究显示，抑郁症患者社会支持的各方面得分显著低于健康人群，对青少年抑郁症患者来说，来自朋友的社会支持相比于来自父母的社会支持更能降低患者抑郁情况的发生[20]。社会支持与认知功能结果呈正相关，因此社会支持不足会加重抑郁症患者认知功能的损害。
　　2.3.3 应对方式  应对方式是一种解决问题的形式，是指个体在面对压力时所采用的认知和行为方式。积极的以问题为中心的应对方式比消极的以情绪为中心的应对方式更有利于疾病的恢复。抑郁症患者认知功能的损害与其以消极情绪为中心的应对方式有关。已有研究显示，抑郁症患者多采用以情绪为中心的消极应对方式，从而导致其计划、解决问题、自我监控和灵活性等认知方面受到影响[21]。
　　3 消极因素和积极因素对抑郁症患者认知功能的影响
　　3.1 消极因素
　　影响抑郁症患者认知功能损害的消极因素主要涉及病程与发作次数、疾病的严重程度和疾病的伴随症状三个方面。
　　3.1.1 病程与发作次数  抑郁症患者病程长短也与其认知功能息息相关，研究者对病程较短的首次发病缓解期患者认知功能进行认知功能检测，结果表明患者病情缓解≥3个月时，在注意抑制和转移、短时记忆和执行功能等方面得到缓解，但仍存在认知功能缺损[22]。而反复发作是导致抑郁症患者认知功能损害的原因之一，有50%～75%的抑郁症患者经历过不止一次的抑郁发作。相对于单次发作，复发性抑郁症对认知功能的损害更加明显，尤其是额叶执行功能损害，且治疗后认知执行功能损害仍然存在。研究结果显示，抑郁发作次数超过三次以上者较只发作过一两次的患者认知功能损害更加明显[23]。抑郁症发作次数越多，对大脑造成损害越明显，并对认知功能产生更重的负面影响。因此，缩短病程和减少发作次数可能是减轻抑郁症患者认知功能损害的有效措施。
　　3.1.2 疾病的严重程度  抑郁症严重程度与个体整体认知能力的损害有关，抑郁症状越重，认知功能损害越明显，但认知功能损害的严重程度在不同认知领域存在差异。McDermott等[24]分析了抑郁症严重程度和认知功能损害的相关性，结果显示抑郁症严重程度与执行功能、情景记忆和信息处理速度测验分数存在负相关，而与语义记忆、视空间记忆无相关性。内隐记忆和外显记忆的研究结果显示，抑郁症状越严重，外显记忆损害的程度越严重，而内隐记忆损害与症状严重程度无关[6]。因此，如果能在抑郁症患者发病初期对其认知功能进行评价，并制定合理的干预方案，将有利于防治或减轻抑郁症患者的认知功能损害程度。 　　3.1.3 疾病的伴随症状  抑郁症状与许多其他症状相伴随，因此对认知功能产生更为严重的影响。王彦芳等[25]对首发抑郁症伴睡眠障碍的患者的研究结果显示，伴睡眠障碍的患者相比于不伴睡眠障碍的抑郁症患者，损害程度更严重，在即时记忆、视觉广度、言语功能、延时记忆等多个方面得分较低。抑郁症患者的自杀行为也可能与认知功能损伤有关，对伴自杀观念抑郁症患者的研究发现，伴自杀观念的抑郁症患者其认知功能损害与不伴自杀观念患者在即刻记忆、注意因子、延迟记忆和Stroop单字时间得分存在显著差异，提示伴自杀观念的抑郁症患者可能存在较为严重的认知功能损伤[26]。此外，大脑活动模式及其认知和情感关联也受到环境因素的影响，如儿童虐待和忽视。邰传朕等[27]对伴童年期虐待的抑郁症患者认知功能的研究发现，伴有童年虐待的抑郁症患者躯体忽视、情感忽视与认知功能之间存在负相关，对于童年虐待与抑郁症认知功能关系的回归分析结果显示童年期不良经历对于认知功能存在不同程度的影响。
　　3.2 积极因素
　　促进抑郁症患者认知功能改善的因素主要包括药物、运动及物理因素。
　　3.2.1 药物  抗抑郁药物种类较多，不同种类的抗抑郁药物对抑郁症患者认知功能的治疗和影响也不同。已有研究显示，三环类抗抑郁剂可能损害抑郁症患者的注意力、记忆力和警觉性，并加重其认知功能的损害。单胺氧化酶抑制剂以及新型抗抑郁剂对认知功能有改善作用[28]。SSRI类药物对认知有中性或积极的影响。Herrera等[29]在患者接受艾司西酞普兰或度洛西汀治疗前、治疗后对其认知功能进行评估，结果显示抑郁症患者在言语和视觉情景记忆、工作记忆和处理速度方面均有所改善，在情景记忆和工作记忆方面，度洛西汀组比艾司西酞普兰组有更大的改善。舍曲林和艾斯西酞普兰在心理心理运动速度、认知灵活性、记忆力和执行功能起到改善作用[30]。丙咪嗪与氟伏沙明对注意功能损害有明显改善[31]。陈景清等[32]比较帕罗西汀、文拉法辛、阿米替林对首发抑郁症患者认知功能的影响，结果显示三组药物治疗后其记忆功能、注意功能、执行功能均有一定程度的改善，治疗后随访发现三组药物间存在显著差异，抗胆碱能作用的阿米替林对于认知功能改善程度更好，说明突触间5-HT、NE神经递质参与了认知功能的调节。也有研究发现阿戈美拉汀和氟西汀治疗6周后，阿戈美拉汀组有效率与氟西汀组相似，但阿戈美拉汀适用于伴有焦虑、失眠的抑郁症患者[33]。不同类型的抗抑郁药可以减轻抑郁症患者的临床症状，是否能改善认知障碍是当前研究的重点。
　　3.2.2 运动  有氧运动是改善抑郁症患者认知功能的方法之一，运动的生理反应与改善认知能力有关，运动对认知功能有普遍性的影响，尤其对执行功能的影响较大。研究显示，在运动开始后0～20 min对抑郁症患者的认知能力进行评估时发现负面影响，但是在运动超过20 min后会发现运动对认知产生积极效果。在相对于休息的低强度和中等强度运动下，可以发现N2和P3振幅的增加，表明有氧运动对患者认知控制的提高可以通过长期运动来维持[34]。此外，神经生理学和行为控制与认知控制的有关研究也证明了有氧运动能够积极改善抑郁症患者的神经认知功能[35]。
　　3.2.3 物理因素  重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS）都是非侵入性神经刺激技术，可以调节皮质兴奋性，在改善患者抑郁症状的同时，对认知功能的损害也有一定的改善作用。研究显示重复tDCS治疗可以增加抑郁症患者的神经可塑性，促进其认知功能的改善[36]。也有研究显示rTMS能有效改善抑郁症患者的学习及记忆、信息处理速度、执行功能等方面的损害，尤其在复发性抑郁症中改善尤为显著[37]。一项荟萃分析显示，高频rTMS对左侧背外侧前额叶皮质和低频rTMS对右侧背外侧前额叶皮质具有较好的疗效[38]。在比较高、低频重复经颅磁刺对抑郁症患者认知功能影响中发现，高频重复经颅磁刺激对抑郁症患者认知功能的改善在言语功能和即刻记忆方面优于低频刺激。
　　随着生物-心理-社会医学模式的提出，以改善抑郁症状为核心的传统治疗模式将日益受到挑战。在关注抑郁症状改善的基础上，更多的临床工作者把研究重点转向抑郁症患者认知功能和社会功能的改善方面，认为认知功能的改善对于抑郁症患者更为重要。抑郁症患者认知功能损害涉及到执行功能、记忆、注意和心理运动迟缓等方面，同时抑郁症患者认知功能的损害还会加重其情绪及社会功能的损害。抑郁症患者的认知功能损害受多种因素的影响，包括病程与发作次数、病情严重程度、疾病伴随症状、年龄及首次发病年龄及药物等。通过影响因素的分析可以筛选出高发群体，并针对现有的消极影响因素进行及时干预，降低抑郁症患者认知功能受损风险。认知功能的改善是抑郁症评估的重要指标，了解抑郁症认知功能损害的影响因素有助于制定有效的治疗策略，对于疾病好转起到关键作用。
　　从目前的研究现状分析来看，关于抑郁症患者认知功能损害的研究主要集中在神经机制、临床特征以及临床评估等方面，对于影响因素的研究还存在不足，主要表现在只考虑单一因素对认知功能的影响，没能综合全面的探讨影响抑郁症患者认知功能损害的相关因素;只考虑到消极因素的影响，忽视了积极因素的相关研究;只注重客观因素的影响，忽视了主观因素的作用;只考虑生理因素的影响，忽视了心理因素以及社会因素的作用。根据生态系统理论，各要素是相互联系和相互作用的，影响抑郁症患者认知功能损害的因素是多方面的，各个因素之间也相互影响，但现有的研究侧重于选择某一因素來研究对认知功能的影响，而忽略其他方面的影响。研究发现抑郁症认知功能损害并不是某一因素的影响，而可能是多个因素共同作用的结果，所以各个因素之间的相互作用以及作用机制有待进一步研究。
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　　（收稿日期：2019-05-20）
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