维持性血液透析患者认知功能的研究进展

来源:用户上传      作者:许笑影 黄建军

　　摘 要 认知功能障碍是血液透析患者最常见、最容易忽略的症状，严重影响了患者的生活质量。全文就认知功能障碍的概念、测量工具、影响因素、干预措施进行总结，希望可以为以后的研究提供参考。
　　关键词 维持性血液透析；认知；认知功能
　　中图分类号：R459.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）16-0006-03
　　Progress in research of cognitive function in maintenance hemodialysis patients
　　XU Xiaoying， HUANG Jianjun
　　（Nursing Department of Putuo District Central Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）
　　ABSTRACT Cognitive dysfunction is the most common and most easily overlooked symptom in hemodialysis patients， which seriously affects the quality of life of patients. This paper summarizes the concept of cognitive dysfunction， measurement tools， influencing factors and intervention measures to hope it can provide reference for future research.
　　KEY WORDS maintenance hemodialysis； cognition； cognitive function
　　慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）已日益成为全球性的公共卫生问题。流行病学研究表明，在发达国家成人慢性肾病患者的发病率约为15%[1]。在中国，大约10.8%（1.2亿）的人患有终末期肾脏病[2]。血液透析是终末期肾脏病最主要的替代疗法，在中国维持性血液透析患者（MHD）占30%，而血液透析会造成一些并发症，如贫血、睡眠障碍、疲乏、瘙痒等。此外，越来越多的证据表明，神经和精神症状的发生率，如抑郁、焦虑和认知功能改变，在血液透析患者中明显高于健康体[3]。因此，需要更好地了解慢性肾病患者在血液透析过程中所观察到的认知功能下降。一些在血液透析前认知功能正常（normal cognitive function，NCF）的患者，经过几年的血液透析后，出现了认知功能障碍（cognitive impairment，CI）。此外，一项包括108例MHD患者的横断面队列研究报道约25%的个体有认知功能障碍[4]。这些发现突出了血液透析对患者认知功能的显著有害影响。
　　1 认知功能
　　1.1 认知功能障碍的概念
　　认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知功能障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。目前，根据患者的临床表现不同大致将认知功能障碍分为三类，即轻度认知功能障碍、中度认知功能障碍和重度认知功能障碍。其中轻度认知功能障碍是一种中间状态，即当下患者的认知水平低于同龄正常衰老的其他人的认知水平，但这方面的缺陷并不会对患者的日常生活造成明显的影响。中度认知功能障碍则会对患者的日常生活带来一定程度的影响，因处于该阶段的患者往往在记忆力以及注意力这两大方面表现出明显的不足，但患者对熟知的环境仍旧可以适应，即处于该阶段的患者有生活自理能力，在熟悉的安全范围内可以从事一些简单的工作，此外其在情感方面的反应迟钝，即情绪变化不明显。重度认知功能障碍在临床上表现得最为严重，即患者存在着大片的记忆空白，且无法应对日常生活，需要他人给予帮助，处于该阶段的患者只能记住一些基本的事情如名字、家庭住址等，且无法从事社会劳动，但仍可独立完成进食以及如厕等。
　　1.2 认知功能障碍流行病学
　　以往对于认知功能障碍的流行病学研究主要集中在痴呆方面，对轻度认知功能障碍的研究开展较少，可参考的相关资料也并不多见。但是，近年来由于血液透析患者的认知功能障碍发病率呈现出不断上升趋势，使越来越多的学者将目光投向了这方面的研究。
　　据研究显示MHD患者认知功能障碍的发生率为30%～70%[5]，55岁及以上的血液透析患者中，多达70%有中度至重度慢性认知障碍[6]。陈莲等[7]对123例血液透析患者认知功能的调查发现，有认知功能障碍的患者占68.3%。程瓊[8]对239例33～70岁的MHD患者进行调查，发现142例患者出现认知功能障碍（59.4%），97例认知功能正常。Essam[9]对338例MHD患者的研究发现，有认知功能损害的患者占73%。这些数据提示认知功能受损已成为血液透析患者最常见的并发症之一。
　　1.3 认知功能障碍的临床表现
　　认知功能包括注意力、定向力、语言能力、记忆力、视觉空间想象力，因此认知功能障碍并不是一种单一的表现，更倾向于是一种混合的临床表现，即病因多样，致病机制较为复杂。认知功能障碍的表现形式多种多样，大多数情况下相伴出现，当然偶尔也可能单独出现。其表现形式为记忆以及学习障碍、失语、失认、失用、其他神经以及精神活动异常、痴呆。
　　1.4 认知障碍的机制和影响因素 　　认知功能障碍不仅会增加血液透析患者的死亡、住院和使用卫生保健资源的风险[10]，还会对患者的决策和自我护理产生不利影响，可能会影响患者全面参与医疗决策、改变饮食习惯和坚持复杂药物治疗方案的能力。认知功能减退不仅发生在终末期肾病，也发生在慢性肾病的早期。血液透析患者认知障碍的病因是多因素的，如心血管危险因素的高发、脑血管病变、透析过程中血流动力学不稳定、血清学异常（尿毒症、贫血、代谢紊乱）、营养不良和血液透析量等因素均有报道[11]。研究表明血清成纤维细胞生长因子（FGF）-23与认知测试的不良表现高度相关[12]。近期对透析患者的研究结果支持小血管脑血管疾病可能是认知障碍的主要因素，周围微血管受到损害，导致脑白质病变增多，伴有认知功能障碍[13]。在普通人群和部分慢性肾病人群中也观察到了主动脉硬化与认知功能之间的关系。而肾小球滤过率（GFR）的下降与美国成人认知障碍患病率的增加有关[14]。宋佚凡[15]研究发现，贫血会引起认知功能下降，可能与贫血导致脑灌注不足有关。邹丽娥[16]通过对50例MHD患者的对比研究发现，患者的受教育程度及存在睡眠障碍、糖尿病史是MHD患者认知障碍的关键影响因素。王云霞[17]研究认为焦虑、抑郁情绪是影响MHD患者认知功能的重要因素，而且随着患者年龄的增长更容易出现认知功能障碍。有调查人员在对338例MHD患者的调查研究中发现，年龄、性别、教育这些因素都会对MHD患者的认知功能产生影响[18]。
　　2 认知功能测评工具
　　目前最常用的认知功能测评量表为蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和简易精神状态检查量表（MMSE），这些量表已被多国学者使用，也经过不同人群的验证，具有良好的信度和效度。
　　2.1 蒙特利尔认知评估量表
　　MoCA由加拿大Nasreddine等根据临床经验并参考简明精神状态检查（MMSE）的认知项目和评分制定，2004年11月确定最终版本，是用于对认知功能异常进行快速筛查的评定工具，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。该测试总分30分，≥26分为正常，其敏感性高，覆盖重要的认知领域，测试时间短，适合临床应用，但也受教育程度影响，文化背景的差异、检查者使用MoCA的技巧和经验、检查的环境及被试者的情绪及精神状态等均会对分值产生影响，对于轻度认知功能障的筛查更具敏感性。
　　2.2 简易精神状态检查量表
　　MMSE由Folstein（1975）等编制。该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。该量表包括以下7个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0～30分。测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。MMSE对轻度认知障碍患者的筛查敏感性较低。往往由于患者对自身认知缺陷的不了解而漏诊，从而使非主观上经历认知缺陷的患者进行全面的神经心理检查更加困难。
　　3 延缓认知功能障碍的措施
　　目前，关于延缓MHD患者认知的方法各不相同，主要包括药物干预和非药物干预，药物干预包括胆碱酯酶抑制剂、维生素E、司来吉林和银杏叶制剂等。但是，对于轻度认知功能障碍还没发现有明显帮助的药物。于晓美[19]和吴海兵等[20]的研究发现，高通量血液透析治疗的患者认知功能改善程度优于血液透析滤过治疗的患者，可能是因为高通量血液透析能够对患者的血磷进行更好的清除，防止其肾脏功能的恶化。有研究显示，运动干预也可延缓认知功能障碍，可能是通过增强患者左侧海马、左侧额下回等脑区的功能活动，从而提高患者的整体认知功能与记忆力[21]。柴春香等[22]通过对MHD患者进行感觉统合训练，发现该训练方式有利于改善患者的认知功能和日常生活能力。
　　4 总结
　　血液透析患者普遍存在認知功能障碍，严重影响患者的生活质量。临床上血液透析患者发生认知功能障碍经常被医务人员所忽视，目前针对MHD患者认知功能障碍的研究大部分集中于调查上，少部分研究针对干预措施。故今后的研究方向应多集中于延缓认知功能损害的干预措施。
　　参考文献
　　[1] 李菊， 李建兰， 高爱民. 中国终末期肾病患者行维持性血液透析的流行病学现况[J]. 实用临床医药杂志， 2018， 22（21）： 160-162.
　　[2] 王善志， 朱永俊， 唐文庄， 等. 中国成人及老年人群慢性肾脏病患病率Meta分析[J]. 中国老年学杂志， 2017， 37（21）： 5384-5388.
　　[3] Elsayed E， Weiner DE. In the Literature： Cognitive Impairment in Hemodialysis Patients[J]. Am J Kidney Dis， 2007， 49（2）： 183-185.
　　[4] Owolabi LF， Abdu A， Ibrahim A， et al. Related Factors and Predictors of Cognitive Dysfunction in Chronic Kidney Disease on Maintenance Hemodialysis in Nigeria[J]. J Neurosci Rural Pract， 2016， 7（Suppl 1）： S62-S67.
　　[5] Fadili W， Al Adlouni A， Louhab N， et al. Prevalence and risk factors of cognitive dysfunction in chronic hemodialysis patients[J]. Aging Ment Health， 2014， 18（2）： 207-211.
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