维持性血液透析患者并发症的发病机制分析

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　　摘要：肾脏综合症并发急性肾衰竭是临床治疗棘手的疾病之一，其重症阶段主要体现为心血管疾病及相关并发症。维持性血液透析是该病的有效方法之一，但透析的并发症较多，且风险较大。本文着重对透析并发症的发病机制进行研究，并分析了高血压、低血压、失衡综合征、贫血、发热、心律失常和心力衰竭等并发症的典型症状，目的是减少透析并发症的发生，减轻患者痛苦，提高其生活质量，延长血液透析患者的存活率。
　　关键词：透析并发症;发病机制;肾衰竭
　　Abstract：Renal syndrome acute renal failure is one of the most difficult diseases in clinical treatment. The severe stage is mainly manifested in cardiovascular diseases and related complications. Maintenance hemodialysis is one of the effective methods to treat such diseases， but dialysis has more complications and risks. This article focuses on the analysis of the pathogenesis of dialysis complications， and lists typical symptoms of complications such as hypertension， hypotension， imbalance syndrome， anemia， fever， arrhythmia and heart failure， with the aim of reducing the incidence of dialysis complications and reducing patients suffer， improve their quality of life， and prolong the survival rate of hemodialysis patients.
　　Key words：Dialysis complications;Pathogenesis;Renal failure
　　肾脏综合征（chronic kidney disease syndrome）是临床常见的难治性疾病之一，其重症阶段为急性肾衰竭，主要体现为心血管疾病及相关并发症，比如贫血、消化系统病症和肾源性骨病[1]。肾脏替代治疗是终晚期肾衰竭患者唯一的有效临床干预方法，分为透析治疗和肾移植两种[2]。临床上透析治疗又可细分为腹膜透析和血液透析[3]。血液透析是指通过简单扩散、液体对流及吸附等多种方式祛除体内代谢产生的有害废物，排出体内潴留的水分，纠正代谢性酸中毒，以替代肾脏部分功能的体外治疗方法。血液透析的并发症较多，风险较大，所以血液透析并发症的机理，及早对并发症进行治疗尤为重要[4]。本文主要对高血压、低血压、失衡综合征、贫血、发热、心律失常和心力衰竭等透析并发症进行综述。
　　1主要并发症
　　1.1高血压  高血压是指体内循环动脉血压持续性升高，并可导致心、脑、肾和血管改变的临床综合症。透析性高血压是一种源于肾脏透析的高血压并发症，其主要指征为透析后平均动脉压較之前升高了10 mmHg以上[5]，患者多有高血压既往史，根据其临床表现可分为高容量型和高肾素型两种类型。前者主要合并糖尿病、肺水肿和原发性高血压，表现为透析前高血压状态[6]，透析治疗后，血压进行性下降，至下一次透析时血压再次升高[7]。其发病机制是由机体水钠代谢紊乱，血容量增多所致;高肾素型高血压主要表现为顽固性高血压，无血容量的增多，不会因透析治疗而缓解，反而会逐步升高或呈持续高血压状态，降压药治疗效果不佳，是透析患者的主要死因之一。
　　透析性高血压发生的原因一般认为是高渗性液体输入过多过快，细胞外液容量增加超出原有限度，以致患者的心脏前后负荷增大，回心血量、心输出量迅速增多，使交感神经的活性增上升，作用于机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致心率加快，血管阻力增高，从而使血压升高;同时，透析患者往往伴随着甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素分泌增加，同时透析液中Ca2+浓度高于机体正常细胞，二者双管齐下，大量的Ca2+转运进细胞内，动脉硬化进一步加重，原有高血压的病程也随之加速。同时，透析患者往往伴随贫血，需要促红细胞生成素进行治疗[7]。如果药物使用不当，剂量过大，红细胞内血红蛋白含量增生速度过快，血液粘稠度升高，血压亦会随之升高。以上各种因素单独或同时作用，都会导致透析性高血压。另外，透析脱水使血液中某些缩血管物质浓度相对增加[8]、透析作用对患者血液中降压药物的清除、使用低钾或无钾透析液均可导致血管张力增加[9];失衡综合症的一个表现也是高血压。另有文献表明，硬水综合症等也被认为是透析性高血压的影响因素[10]。
　　1.2低血压  透析性低血压指透析治疗结束后平均动脉压下降30 mmHg以上或收缩压降至90 mmHg以下的一种临床并发症，患者多为基础低血压的年老体弱、营养不良者，常伴有贫血及心力衰竭，在临床上可分为慢性持续性低血压和透析中血压突然下降两类，透析性低血压是血液透析中最为常见的并发症。多于透析后3 h出现，伴有恶心、头晕、出汗、呕吐、胸闷、面色苍白等症状，病情加重者可出现一过性意识丧失[11]。
　　透析性低血压发病机制极为复杂，与血管血浆再充盈率、透析液钠浓度、患者的心血管情况与容量状况及血红蛋白水平等多种因素有关[12]。心脏病患者由于初次透析、担心病情、心理紧张等原因也会导致透析性低血压。低血压的发生多是因为透析中超滤过多、过快、导致血容量不足以及应用醋酸盐对心肌及外周血管的抑制有关[13]。血容量过度急剧下降，可见于不适当使用低钠透析液[14];以及透析期间体质量增长过多，超滤率增加，血管收缩能力下降，见于使用醋酸盐透析液[15];还有各种原因导致的组织缺血，以及透析开始前后服用降压药物;另外各种因素导致的自主神经功能紊乱也是重要原因之一。 　　1.3失衡综合征  失衡综合征指以不同程度脑水肿病变为主要临床表现的透析并发症，因其出现时多为患者血液相关生化指标改善期，故得名“失衡”。该并发症多出现于伴有基础性神经系统病症者或儿童，并与高血清尿素氮水平（一般认为>62.48 mmol/L）以及重度代酸存在重大相关性。多见于透析开始后3～4 h，持续时间为8～24 h甚至更久。其临床多表现为体虚、头晕伴阵痛、视物不清、恶心、肌肉阵发性痉挛、意识模糊、定向力障碍、惊厥、癫痈、甚至昏迷，多呈自限性，症状持续数小时后可缓解，但部分高度脑水肿患者危及生命，应及时加以监测和干预[16]。
　　失衡综合征的发病机制非常复杂，有研究表明，在透析过程中及之后较短时间内，机体内尿素等小分子物质含量迅速下降，致使脑膜尿素通透性增加，大量毒素物质入脑造成局部渗透压升高，从而造成脑水肿。一般正常机体内水通道和尿素转运体通道连接了浆膜内外水分子和尿素分子交换以实现平衡分布。有动物试验表明，尿毒症现症大鼠脑组织水通道及尿素转运体数量明显减少，提示肾衰竭终末期脑组织水及尿素分布失衡[16]。除此之外，透析导致的中枢神经系统一过性代酸以及脑组织释放的K+、Na+使渗透压升高导致脑水肿。有学者也曾提出血流量过快时脑内渗透活性物质提高渗透梯度导致脑水肿的理论[17]。
　　1.4贫血  贫血是长期血液透析患者的常见并发症，由于血液中血红蛋白含量降低，血液携氧能力随之下降，引起局部组织氧供与氧耗下降、增加心脏负荷，心输出量增加、进一步导致或加剧心室肥厚、心绞痛、充血性心力衰竭等心血管疾病，并使认知能力下降、月经周期改变、夜间阴茎勃起减少、以及免疫应答障碍等。
　　透析并发的贫血原因多样。一般认为有以下几种原因。首先，红细胞生成量减少。由于促红细胞生成素相对匮乏，造血原料如铁、叶酸、维生素B12等缺少，可直接导致红细胞数量减少，又由于维持性血液透析患者缺乏钙三醇导致甲状旁腺功能亢进，直接影响红细胞的生成。其次，红细胞寿命缩短。铅中毒，尿毒素血症，以及各种原因造成的红细胞寿命缩短、溶血和失血，使红细胞寿命缩短[18]。PTH还能抑制红细胞Na+-K+-ATP酶的活性、抑制红细胞糖酵解、干扰能量代谢，也能起到相同的作用。还有观点认为存在红细胞成熟障碍。多胺是一种尿毒症毒素，可与蛋白质结合发挥作用。维持性血液透析患者肾脏清除能力大幅度下降，多胺在体内蓄积。细胞外高浓度的多胺可引起人类红系前体细胞低增生，这对红细胞的增殖有抑制作用。透析所致贫血为正细胞正色素型贫血。往往被人忽略的是，有一定数量的患者的失血，比如牙龈失血、上消化道出血等长期、慢性失血也加重了贫血。以上种种因素协同作用可以导致患者严重贫血。
　　1.5发热  发热是透析常见并发症之一，其病因主要包括致热源反应、感染及输血反应。以致热源反应为主，常发生于透析中或透析后，此类发热通常发生在透析后1 h，主要由透析器装置灭菌不合格、透析前后管道冲洗不净、透析器重复使用以及管道中残留血液等原因引起[19]，细菌通过透析管道侵入人体繁殖，并释放出内毒素致热源，导致患者发热。主要表现为透析后20～30 min内出现畏寒、寒颤、高热（体温可高达39～40 ℃）、肌肉痛、恶心呕吐等。
　　1.6心律失常  透析患者心律失常發病率约为31%，主要表现为心绞痛相关症状、双下肢无力、自觉心脏有停搏感，部分出现心脏骤停，多于透析24 h后出现，是透析患者的常见死因之一，占因透析死亡患者的30%左右[20]。主要类型有房室传导阻滞和室上性心动过速。房室传导阻滞的主要诱因是高血钾，血钾过高可抑制心肌的兴奋性，降低了信号传导速度，引起心律失常。室上性心动过速临床上以心房扑动和心房纤颤为主，主要诱因是低钾血症，也是独立的危险因素。低钾血症的出现主要与反复使用低钾或无钾透析液有关;另外由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，透析前使用洋地黄类药物的患者可发生药物中毒并诱发心律失常、低血压及超滤过多，从而导致冠状动脉供血不足，心肌缺血引起心律失常[20]。
　　1.7心力衰竭  心力衰竭是指由于各种心脏器质性病变引起的心脏泵血能力下降，无法搏出静脉回流及身体组织代谢所需血液供应的一种心血管疾病。患者心肌收缩能力由于各种病变而减弱，使心输出量减少，以至于满足不了机体需要，并由此产生一系列临床表现和体征，包括口唇发绀、端坐式呼吸、咯粉红色泡沫样痰，呼吸频率和心率加快等症状。
　　心力衰竭的诱因主要包括高血压和贫血，其次是营养不良、胶体补充过多过快、超滤不足等。在透析过程中，需严格控制疾病进程，做好临床并发症的干预与治疗[21]。
　　2其他并发症
　　2.1透析后痴呆  是透析并发症中致死率较高的亚急性疾病，多见于长期透析（尤其透析龄>3年）且透析用水铝含量过高者，与高龄、糖尿病、低蛋白血症、微量元素代谢异常明显相关。典型脑电图改变呈前叶高幅电波波速减慢，脑组织病理表现外层脑皮质海绵样变且铝含量明显升高，神经元数量减少、脂质沉积、神经纤维再生等[22]。临床表现为患者多有言语能力丧失、自我认知障碍、运动能力异常及人格改变等。
　　2.2单神经病  目前有研究证据表明单神经病是由β2微球蛋白相关淀粉样变性、神经抗压性下降、局部缺血、钙质沉积等因素引起的，临床上以腕管综合征、血管通路相关疾病、缺血性视神经病变为主要表现的神经系统疾病[23]。其中，腕管综合征最为多见。腕管综合征是指正中神经在腕管内受挤压导致手掌侧、拇指、食指、中指及无名指腕侧皮肤烧灼样痛、感觉异常和大鱼际肌萎缩，或者尺神经受累后小拇指及无名指尺侧皮肤感觉异常、手内肌和小鱼际肌萎缩[23]。沈永侠等[24]指出腕管综合征好发于女性及老年人，常合并尿毒症、类风湿关节炎、痛风、低血压、糖尿病、肢端肥大症、甲状旁腺功能减退及维生素B缺乏症等疾病。 　　2.3交感、副交感神经功能障碍  心血管系统交感活性下降和左室收缩功能异常是透析相关低血压的主要诱因[25]，亦伴有少汗或多汗、腹泻或便秘及无皮肤疾病却异常瘙痒等症状。
　　2.4透析相关性头痛  透析相关性头痛的定义与普通头痛相比，还需要满足以下几个条件：患者至少有3次头痛急性发作;且存在于半数以上的透析过程中;症状往往持续3 d左右。疼痛通常开始于透析后3～4 h，表现为以前额为主的闷胀痛，以及双侧轻微搏动性头痛。其发病机制尚不完全明确，可能与透析前后尿素氮水平及透析期间低血压有关。一般与失衡综合征、高血压、神经性头痛等并发症相伴发生[26]。
　　2.5肌肉痉挛  肌肉痉挛，俗称抽筋，是指机体肌肉组织突发性、非自主的强直收缩，患者表现为肌肉僵直、剧烈疼痛。是由于中枢神经系统受损后出现的以肌张力异常增高为主要特点的症候群，是一种因为牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。透析性肌痉挛具有一过性、痛感剧烈的特点，具有强烈的个体差异，青年患者、身体素质较好的患者一般影响不大，部分体虚患者乃至中老年患者常会因此提前结束透析进程，进而影响透析质量。多发生于透析的中后期，痉挛部位虽与个体差异有关，但以下肢痉挛多见。研究认为，肌肉痉挛与透析过程中超滤速度过快、超滤过多，低于干体重、透析造成低血钙、循环量减少等因素有关。也有观点认为组织缺氧， pH升高等因素也会造成肌肉痉挛[27]。
　　总之，透析相关并发症呈现出多样性和互联性的特点，在临床实践中应严格按照操作规程操作，及时观察患者体征，检测相关指标状况，熟悉并掌握并发症之间的联系和发病机理，以期在临床应用中降低透析并发症的风险，减轻患者的痛苦，提高其生存质量。
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　　收稿日期：2019-5-14;修回日期：2019-6-8
　　編辑/张建婷
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