不同康复方式对功能性踝关节不稳患者治疗效果的影响

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　　DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.029
　　[摘要] 目的 分析比較不同康复方式对功能性踝关节不稳者治疗效果的影响。方法 方便选取该院2017年11月—2018年11月收治的45例功能性踝关节不稳患者作为研究对象，通过随机数字表随机分为踝泵运动组（A组）15例，运动疗法组（B组）15例，运动疗法+平衡训练组（C组）15例。通过8周的康复训练，根据AOFAS踝-后足评分，采用单因素协方差分析进行比较3组患者踝关节不稳者的治疗效果。结果 踝泵运动组研究对象在训练后的AOFAS踝-后足评分为（68.62±0.40）分，比运动疗法组低4.563（95%CI：-5.965～-3.162，P<0.001）;比运动疗法+平衡训练组低10.382（95%CI：-11.788～-8.976，P<0.001）。同时，运动疗法组研究对象在训练后的AOFAS踝-后足评分为（73.18±0.40）分，也比运动疗法+平衡训练组评分低5.819（95%CI：-7.229～-4.409 ，P<0.001）;运动疗法+平衡训练组训练后AOFAS踝-后足评分为（79.00±0.40）分。经过不同康复训练方法后，不同分组研究对象的AOFAS踝-后足评分不同（F=170.513，P<0.001）。结论为期8周的康复锻炼，运动疗法、平衡训练能有效改善功能性踝关节不稳定患者的症状，两者结合锻炼效果更明显。
　　[关键词] 康复;慢性踝关节不稳;踝-后足评分
　　[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（b）-0029-04
　　The Effect of Different Rehabilitation Methods on the Treatment of Functional Ankle Instability
　　WU Bing-bing1， HUANG Cai-xia2， YUAN Kun1， WANG Fei1， ZHOU Xiao-gang1
　　1.Department of Orthopaedics， Nantong First People's Hospital， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China;2.Department of Rehabilitation， Second People's Hospital of Nantong City， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China
　　[Abstract] Objective To analyze the effect of different rehabilitation exercise programs on the therapeutic efficacy of patients with functional ankle instability（FAI）. Methods Convenient select Totally 45 cases of FAI patients admitted to the hospital from November 2017 to November 2018 were recruited as research objects and were divided into ankle pump exercises group （group A）， exercise therapy group （group B） and exercise therapy+ balance training group （group C） according to random number table method， with 15 cases in each group. After eight-week rehabilitation training， the efficacy among the three groups of FAI patients was compared by using one-way ANCOVA on the basis of AOFAS ankle hindfoot scale. Results After rehabilitation training， the AOFAS ankle hindfoot scale of patients in the ankle pump exercises group was after training was （68.62±0.40）points， which was 4.563 and 10.382 lower than that in the exercise therapy group （95%CI： -5.965--3.162， P<0.001） and exercise therapy+ balance training group （95%CI： -11.788--8.976， P<0.001）， respectively. Meanwhile that in the exercise therapy group after training was （73.18±0.40）points， which was 5.819 lower than that in the exercise therapy+ balance training group （95%CI： -7.229--4.409， P<0.001）. The AOFAS ankle-hind foot score of the exercise therapy + balance training group after training was （79.00±0.40）points. There was significant difference in the AOFAS ankle hindfoot scale among the three groups of FAI patients receiving different rehabilitation manners （F=170.513， P<0.001）. Conclusion The 8-week rehabilitation exercise， exercise therapy and balance training can effectively improve the symptoms of functional ankle instability patients， and the combined effect of the two is more obvious. 　　[Key words] Rehabilitation; Chronic ankle instability; Sputum-hindfoot score
　　踝关节扭伤是日常生活中较为常见的运动系统损伤，大部分患者经常规治疗后可以痊愈，但仍有10%～20%患者会出现反复的踝关节扭伤，导致踝关节不稳发生[1]。慢性踝关节不稳 （chronic ankle instability，CAI）对患者的生活和工作产生影响，给医保费用也造成巨大负担。CAI主要表现为踝关节持续肿痛、反复扭伤以及长距离行走易出现疲劳感[2]，通常分为功能性踝关节不稳（functional ankle instability，FAI）和机械性踝关节不稳（mechanical ankle instability，MAI）两类，有时两者可同时存在。约60%患者为FAI，无韧带松弛或阳性体征的表现，患者主观不敢用力，常感觉有神经肌肉及运动缺陷，主要表现本体感受器损伤，且损伤对关节周围肌群力量有直接影响，导致肌群力量消失，影响空间位置判断能力及协调能力[3-4]。该研究方便选取2017年11月—2018年11月在南通市第一人民医院及南通市第二人民医院骨科门诊就诊的单侧踝关节不稳患者45例，比较目前几种康复训练方法治疗FAI的效果，报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取单侧踝关节不稳的患者45例，通过随机数字表随机分为踝泵运动组（A组）、运动疗法组（B组）和运动疗法+平衡训练组（C组）各15例。A组中男性6例，女性9例;年龄21～57岁，平均（36.53±9.97）岁;左侧8例，右侧7例;BMI18～30 kg/m2，平均（24.57±4.56）kg/m2;病程6～20个月，平均（12.80±3.84）个月。B组中男性8例，女性7例;年龄21～60岁，平均（40.27±7.09）岁;左侧6例，右侧9例;BMI：18～28 kg/m2，平均（21.96±2.39）kg/m2;病程5～20个月，平均（11.60±4.94）个月。C组中男性5例，女性10例;年龄20～59岁，平均（37.00±8.34）岁;左侧7例，右侧8例;BMI19～27 kg/m2，平均（22.78±2.96）kg/m2;病程6～22个月，平均（15.73±4.19）个月。3组性别、年龄、伤侧、BMI、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：过去1年内至少有1次明显的单侧踝扭伤病史。半年内至少出现2次踝关节持续肿痛、反复扭伤和（或）长距离行走疲劳感。无明显结构性不稳定，X线、CT、MR检查排除踝关节半脱位、脱位、骨折、韧带Ⅲ度损伤。未接受过康复治疗。排除标准：有下肢骨骼、关节、肌肉、神经手术史者;严重骨性关节炎和创伤性关节炎，合并风湿性疾病和代谢性疾病;存在认知功能障碍，无法完成康复锻炼计划及功能测评者;存在其他导致本体感觉，平衡功能障碍。该次研究符合伦理学要求，患者及家属均知情，且自愿参与。
　　1.2  康复训练方法
　　A组：行踝泵运动。患者取仰卧位或长腿坐位，大腿肌肉充分放松，缓慢用力，对踝关节主动背伸，达到最大限度，持续10 s，恢复原位;再进行跖屈踝关节主动运动，至最大限度，持续10 s，恢复放松位，10次/组，3组/d，连续8周。
　　B组：采用运动疗法。第1阶段：加强踝关节活动度及周围肌肉力量训练：①踝背屈：患者以正常脚为支撑，直立身体，患侧踝关节背屈，以疼痛耐受为度，持续20 s，恢复原位，每组训练3～5次，3组/d;② 踝跖屈：患者以正常脚为支撑脚，直立身体，患侧踝跖屈，以疼痛耐受为度，持续20 s，恢复原位，每组训练3～5次，3组/d;③踝关节内外翻运动：患者以正常脚为支撑脚，直立身体，患侧肢体外翻或内翻，以疼痛耐受为度，持续20 s，恢复原位，每组训练3～5次，3组/d;④提踵练习：身体直立，双脚并拢，以脚尖为着力点，原地连续提踵，连续10次为一组，6组，组间休息5 s;⑤前脚掌行：患者以前脚掌为着力点，直立身体，重心上移，加大跨步幅度，双脚尖立，5 m折返为一组，每组约20 s，3组/d，组间休息5 s）。第2阶段：在第一阶段训练继续保持的基础上，增加患肢负重训练和协调性训练：①脚绑沙袋前脚掌走：保持身体呈直立状态，尖起脚尖行走，在练习时，将7.5 kg沙袋绑于脚踝处，进行折返走，长度25 m，1次折返为1组，每组完成后休息5 s，5～7组/d;②脚绑沙袋提踵练习：将7.5 kg沙袋绑在脚上，身体保持直立状态，两脚分开一定距离，以25 m为一次折返行走距离，10次为1组，每组完成后休息5 s，5～7组/d;③脚部绕环练习：以正常脚作为支撑脚，直立身体，以踝为中心保持患肢脚尖着地，做前后左右环绕锻炼，环绕幅度以最大耐受度为宜，充分拉伸。前后左右各10次为一组，完成5～7组，组间休息5 s;④划米字：腰背挺直，以患肢脚为支撑，保持身体平衡，目视前方。另一只脚在身体前侧划 “米”字。训练过程中，患肢肢体如果疼痛感明显，则借助辅助物抓扶，来缓解疼痛。一组完整动作为一个米字，3组/d，组间休息10 s;⑤脚掌外侧行走：以脚掌外侧着力，直立身体，大幅跨步，保持身体平稳，双手同时自然摆动进行折返行走，距离为5m，1次折返为1组，3组/d，组间休息5 s。第3阶段：在第一、二阶段训练的基础上，增加韧带、肌肉的协调性与力量训练。①单脚提踵练习：以患侧脚为支撑，直立真题，自然抬起正常脚，双手伸展保持身体平衡，连续提起患肢脚后跟，前脚掌着地，1组10次，每组完成后休息5 s，5～7组/d;②勾脚侧压腿练习：以正常脚为支撑，进行深蹲，患肢在体侧伸直，脚尖呈紧绷状态，上身挺直，患侧上肢手辅助双腿下压。左右轮换练习，30 s/次，左右各练习10次，每次完成后休息5 s; ③单脚支撑跳跃：以患肢为支撑脚，单脚起跳，以身体前后左后为跳跃方向，在落地时，有意识的进行缓冲，4个方向跳跃完成为1组，每组完成后休息5 s，5～7组/d;④坐椅脚背屈练习：在椅子上保持身体直立坐位，上身略微弯曲，将患肢脚部用双手抱住背屈，持续90 s，每组3～5次，每组完成后休息5 s，3组/d;⑤之字跳：患者腰背挺直，以患侧脚为支撑，保持身体平衡，目视前方。患肢行走，步距适度，以“之”字为行走方向，1个完整动作为1个之字，每次行走5 min，完成后休息5 s，5次/d。第4阶段：在前3阶段练习继续的基础上，对踝关节本体感觉加强训练。①跳绳练习：训练前，身体放松，双脚着力点为脚尖，进行跳绳练习，期间保持身体平衡。每组30～50次，每组完成后休息10 s，3～5组/d;②登山机练习：双脚如攀登楼梯一样在登山机上进行练习，一次为一上一下，50次/组，每组完成后休息10 s，3组/d;③屈腿提踵练习：正常腿放在患肢膝关节处，以患肢为支撑，身体放松。将患肢后腳跟抬高，脚部背屈，维持20 s，每组10次，每组完成后休息5 s，5～7组/d;④坐势脚背屈与跖屈：患肢伸直呈直角坐位，正常肢体可屈曲，患肢脚用力跖屈及背伸，跖屈保持90 s，背屈保持30 s，每组3～5次，每组完成后休息5 s，3组/d。每个阶段连续做6 d，4周为1个周期，连续2个周期。 　　C组：采用运动疗法+平衡训练。患者行运动疗法后当天再进行体外平衡训练，平衡仪训练方案：第1周：30% 负重下进行静态平衡功能训练。对患者踝侧关节稳定性及静态本体感觉进行指导训练，分别取前后5°，左右 5°练习，2 min/组，每组完成后休息1 min，连续4组/d，持续锻炼5 d;第2周：在负重50%的基础上进行静态平衡训练，对患者踝侧关节稳定性及静态本体感觉进行指导，分别取前后5°，左右 5°练习，2 min/组，每组完成后休息1 min，连续4组/d，持续锻炼5d; 第3周：50% 负重下进行动态平衡功能训练。平衡板灵活度为“5”，前后、左右的最大角度为 5°，最小度为 -5°，同时重复第二周训练内容。第4周：在负重70%基础上，对患者患侧踝关节各方向动态稳定性及本体感觉进行训练。平衡板灵活度为“5”;前后方向角度-10°～10°，左右向外翻度为5°，内翻角度为 8°;时间2 min;重复 4 组;组间休息1 min;频率 1 次 /d，连续5 d。4周为1个周期，连续2个周期。
　　1.3  疗效指标
　　于治疗前及治疗后8周，由同一名康复医师对3组患者进行康复效果评定。采用AOFAS踝-后足评分量表，评定内容包括疼痛（40分）、功能（50分）和足部对线（10分），总分100分。
　　1.4  统计方法
　　数据应用SPSS 23.0统计学软件进行分析，其中计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　通过数据，直观判断在不同组内训练前与训练后AOFAS踝-后足评分之间存在线性关系。各组内协变量和因变量的回归直线平行（F=2.036， P=0.144）。Shapiro-Wilk检验结果提示，各组内因变量的残差接近于正态分布（P> 0.05）。通过绘制散点图和进行Levene's检验发现，各组内/组间因变量的残差具有等方差性。同时，该研究数据不存在标准化残差大于3的情况，提示没有显著离群值。
　　康复训练前，踝泵运动组研究对象的AOFAS踝-后足评分为（68.93±7.01）分，运动疗法组研究对象的AOFAS踝-后足评分为（77.93±6.64）分，运动疗法+平衡训练组研究对象的AOFAS踝-后足评分为（77.93±7.21）分。3组之间差异无统计学意义（F=0.294，P=0.747），见表1。
　　表1   3组患者康复训练前AOFAS踝-后足评分比较[（x±s），分]
　　在结束康复训练后，踝泵运动组研究对象的AOFAS踝-后足评分为（68.93±7.01）分，运动疗法组研究对象的AOFAS踝-后足评分为（77.93±6.64）分，运动疗法+平衡训练组研究对象的AOFAS踝-后足评分为（77.93±7.21）分。3组之间差异有统计学意义（F=6.308，P=0.004），但由于研究对象在康复训练前的AOFAS踝-后足评分不尽相同，仅从单因素方差分析的结果很难看出各组康复训练的效果。因此根据单因素协方差分析的要求，调整康复训练的前AOFAS踝-后足评分。调整训练前AOFAS踝-后足评分后，踝泵运动组研究对象，在完成康复训练后的AOFAS踝-后足评分为（68.62±0.40）分;运动疗法组研究对象，在完成康复训练后的AOFAS踝-后足评分为（73.18±0.40）分;运动疗法+平衡训练组在完成康复训练后的AOFAS踝-后足评分为（79.00±0.40）分，见表2。结果显示，在调整训练前AOFAS踝-后足评分后，不同分组研究对象在治疗后的的AOFAS踝-后足评分不同，各组之间均值差异有统计学意义（F=170.513，P< 0.001）。
　　表2   3组患者康复训练后AOFAS踝-后足评分比较[（x±s），分]
　　Post hoc检验结果提示，踝泵运动组研究对象在训练后的AOFAS踝-后足评分比运动疗法组低4.563（95%CI：-5.965～-3.162，P<0.001）;比运动疗法+平衡训练组低10.382（95%CI：-11.788～-8.976，P<0.001）。同时，运动疗法组研究对象在训练后的AOFAS踝-后足评分也比运动疗法+平衡训练组低5.819（95%CI：-7.229～-4.409，P<0.001） 。
　　3  讨论
　　CAI 的发病机制十分复杂，参考国内外文献，CAI 的发生主要是本体感觉障碍、神经肌肉控制不全、姿势控制功能不全、肌力减退、韧带松弛等多种因素共同作用的结果[5]。其中，针对本体感觉、神经肌肉控制及姿势控制功能的训练是目前对 CAI 康复治疗的研究热门，不少学者认为，此类功能训练可以重建和增强踝关节的保护性反射，增加踝关节稳定性，增强其动态平衡能力[6]。
　　经过多年临床实践，不少学者也提出了多种相对有效的治疗策略。CAI的治疗方法分为保守治疗和手术治疗，保守治疗的方法没有统一应用标准，一般较多釆用物理康复治疗，主要通过恢复肌肉韧带力量，增强关节活动度和本体感觉的训练，但在临床实践中，采用哪种方式，如何锻炼尚无规范。手术治疗适用于症状严重、经保守治疗踝关节仍不稳定者，目前临床上治疗CAI的手术方式有数十种，大部分术式是对外侧韧带进行修复和重建，近期效果恢复可，远期效果有待观察[7-8]。
　　而该研究将运动疗法与体外平衡训练法进行干预相结合，进行本体感觉训练、神经肌肉控制训练及姿势控制功能训练，以期在治疗、预防慢性踝关节损伤上发挥出更大的作用。结果发现在进行康复训练前，各组AOFAS踝-后足评分踝泵运动组为（68.93±7.01）分;运动疗法组为（77.93±6.64）分;运动疗法+平衡训练组为（77.93±7.21）分，而在进行为期8周的康复锻炼后，3组AOFAS踝-后足评分有显著提高， 踝泵运动组评分为（68.62±0.40）分;运动疗法组评分为（73.18±0.40）分;运动疗法+平衡训练组评分为（79.00±0.40）分，3组数据对比差异有统计学意义（P<0.05）。因此可以看出系统的运动锻炼、平衡训练均能有效改善CAI患者的症状，而张晓辉等[9]学者也曾在其研究中提出，运用神经肌肉训练与肌力及关节活动度康复训练对踝关节不稳康复进行研究，并通过训练前后AOFAS踝-后足评分[（23.80±1.01）分vs（22.00±1.36）分]方法进行评定，发现上述治疗训练前后数据对比均差异有统计学意义（P<0.01）。这与该文康复训练前后数据对比结果大相类似，因此可以认为神经肌肉与力及关节活动度均能够提高患者肢體敏捷性， 增强下肢力量与速度;增强平衡控制能力。这提示功能锻炼对CAI的治疗是有效的，且两者组合治疗效果更明显。该研究研究对象例数较少，得到的结论不具备代表性，临床需扩大样本进行研究，另外，虽然短期内，经正规引导进行的系统康复训练，其效果优于自行康复训练，但长期效果需要进一步随访。 　　综上所述，笔者认为康复锻炼，运动疗法、平衡训练能有效改善功能性踝关节不稳定患者的症状，两者结合锻炼效果更明显，临床应用价值较高。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-09-12）
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