扶阳法在带状疱疹后遗神经痛治疗中应用

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　　【摘 要】 基于《内经》“扶阳”理论，回顾传统中医理论对“扶阳”的认识，结合临床在带状疱疹后遗神经痛实践中的体会，从阳气层面对带状疱疹后遗神经痛发病机制进行再认识，多元思考，提出相应的防治建议，对于提高中医药治疗带状疱疹后遗传神经痛的临床疗效具有一定意义。
　　【关键词】 带状疱疹后遗神经痛;扶阳法;扶阳补虚;通阳祛邪
　　【中图分类号】R752.1+2   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2019）24-0075-03
　　带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是指水痘-带状疱疹病毒（variedly zoster virus，VZV）感染所引起的带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，临床上可表现为阵发性针刺样疼痛、烧灼样疼痛或电击痛，还可出现触诱发痛、痛觉过敏及感觉异常[1]。根据相关研究，我国约有400万的PHN患者，西医治疗PHN的方法多种多样，但因PHN的发病机制并不明确，通常从缓解疼痛的角度进行治疗，并且剂量大时易于发生不良反应。同时由于PHN疼痛剧烈，病程较长，患者的身心健康皆受到了严重的影响，PHN患者大部分伴有焦虑、紧张、抑郁等心理障碍[2]。传统中医药理论对PHN的发病和治疗有着独特的认识，活血、化瘀、止痛的治疗效果已得到公认，然而中医更重视治病求本，对于PHN的治疗，在缓解患者症状的同时，更应探寻其持久不愈的根本原因。杨凡副教授认为，正虚在PHN的发生、发展、转变过程中起着非常重要的作用，其中以阳气虚为主，而瘀血、痰湿则是PHN的重要病理产物和致病因素，其与阳虚互为因果，共同致病。文章基于“扶阳”理论，在临床诊治中重视阳密乃固，探索以此立法拟理中汤加减进行针对性治疗，临床体会到此法方药能够在PHN患者治疗中取得确切疗效。
　　1 扶阳概说
　　1.1 扶阳的内涵 广义[3]：是对维护人体阳气功能具有普遍指导意义的原则和理念;狭义[3]：是特指治疗使用温热药物或以其他各种手段和方法达到扶助人体阳气的治法。是在中医整体观念、辨证论治理论指导下，治疗因阳气虚或阳气的运行输布异常而导致的一系列病证，临床上运用各种中医药、治疗技能，恢复阳气量的充足以及其运行、输布正常，最终达到正胜邪去、阴阳平秘。这治疗原则起源于内经《素问·至真要大论》“损者益之”、“劳者温之”、“寒者热之”的治则，而奠基于《伤寒论》。
　　1.2 阳气对生命的重要性 《易经》曰：“大哉乾元，万物资始”，通俗讲，有了太阳才有生命，阳气就是人身的太阳。譬如《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……”。张景岳亦说：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，强调“生死之本，全在阳气”，“阳来则生，阳去则死矣”。中医学理论认为，阳气是一身之气中具有温热、兴奋特性的部分，是人体内具有温养、推动、兴奋、升腾等作用的精微物质和能量，具体表现在能增强脏腑组织器官的功能活动，促进机体的新陈代谢，不断化生人体所必需的阴精物质，有抑制体内阴寒之气，祛邪外出以及防御外邪侵袭等多种作用。
　　1.3 扶阳的方法 《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本”，阴阳是万事万物的根本，是中医学理论体系的核心思想，是八纲辩证的总纲，可见其重要性。《黄帝内经》又提出“凡阴阳之要，阳密乃固”“阳生阴长，阳杀阴藏”的观点，因此。无论是自然界或者人体皆是“阳主阴从”。阳气是人生立命之基石，是生命活动的根本动力，具有温养全身脏腑筋脉组织，维护人体生理功能的作用。基于中医“扶阳理论”重视人体阳气这一思想，杨凡副教授根据《黄帝内经》、《伤寒论》、“火神派”等扶阳理论，结合自身多年临床经验提出了扶阳补虚和通阳祛邪两大扶阳治法，扶阳补虚又可分为补气温阳、温补脾肾、阴中求阳，通阳祛邪又可分为通阳散寒、通阳化瘀、通阳化饮。临床之症，痰瘀饮邪阻滞阳气的不通与阳气的不足常相互见，应重视通阳扶阳，使人体五脏六腑安和，经脉通畅，气血调畅，祛病延年，达到健康长寿目的。
　　2 扶阳法与PHN的关系探讨
　　2.1 PHN的病因病机 PHN在古代中医书籍中并无明确记载。根据其临床症状，在古代文献中相关病名有“火带疮”“蜘蛛疮”“蛇丹”“缠腰火丹”“蛇串疮”等。历代医家对带状疱疹病因病机的认识不尽相同，总结其病因主要有风、湿、热、毒、火等。其病机可归纳为：① 风湿毒邪搏于血气。如隋·巢元方《诸病源候论》云：“……此亦风湿搏于血气所生，状如甑带，因此为名……”。② 心肝风火。如明·陈实功《外科正宗火丹》云：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之……，干者色红……，此属心肝二经之火……”。③ 外染毒邪，如清·高秉钧《疡科心得集》云：“蜘蛛疮，或沾蜘蛛遗尿，……染毒而生……”。④ 脾肺湿热。如《外科正宗火丹》云：“……湿者色多黄白……，此属脾肺二经湿热。”⑤ 肝火妄动。如清·吴谦《医宗金鉴》云：“……若腰助生之，系肝火妄动……”。古医家并没有针对PHN病因病机做相关论述，随着中医学理论体系的不断发展，近现代中医家对PHN的研究和认识逐渐深入，认为可辨证分为湿热瘀阻、气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、热毒伤阴、脾肾阳虚等，如赵炳南[4]、顾伯华[5]、张志礼[6]、陆德铭[7]等均从正虚邪实基础上论治PHN，根据《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，说明正气不虚，邪气不得独伤人，正气不足是内因，外邪加于内因，发而为病。
　　2.2 扶陽法与PHN病机的辨证关系 PHN的病机总不离虚实两端，虚为本，实为标。虚即不荣则痛，具体表现为人体脏腑经脉失于温养濡润所致，PHN多发于年老体弱及多病久病之人，脏腑功能衰退，久治不愈，气血更伤，导致阳气亏虚、阴血不足，正气衰微、筋脉不荣。正气即人体之阳气，阳气是人身立命之本，是生命的根基，阳气充足则人身皮毛肌肉、筋脉官窍、五脏六腑活动有序正常，身体康健;阳气不足，则百病丛生。外感带状疱疹病毒邪伏于筋脉，在人体正气虚衰的条件下，发而为病，正气虚衰无力抗邪外出，外毒邪伏筋脉，阻滞气血津液运行，产生表现于外的血瘀、湿痰等病理产物，其阻滞人体筋脉气血运行不通，不通则痛为标实。因此不难看出，PHN之病机为内有阳气亏虚，外有邪气侵犯，其治法当然是内扶阳气，外驱病邪。 　　3 验案举隅
　　患者胡某，女，70岁。初诊于2018年2月26日，因“右侧胁肋部刺痛1+年”就诊于我院皮肤科门诊，病史：患者诉1+年前右侧胁肋部皮肤出现群集粟粒至绿豆大小的疱疹，呈带状分布，不超过正中线，伴剧烈刺痛，遂至外院就诊，诊断为“带状疱疹”收住入院，予止痛和抗病毒治疗，疱疹痂壳脱落后出院，但仍遗有右侧胁肋部刺痛，呈间歇性发作，衣服蹭刮诱发或加重，严重影响日常生活，多次就诊外院疼痛门诊予“神经阻滞、针灸”等治疗，疼痛缓解不明显，后经病患介绍后就诊我院皮肤科。症见：右侧胁肋部剧烈刺痛，局部可见色素沉着斑，伴畏寒肢冷，睡眠差，食欲尚可，小便清长，大便稀薄。查体：右侧胁肋部可见约6 cm×11 cm带状分布的色素沉着斑片，触之疼痛加重，舌淡暗，苔薄白，脉沉。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛，中医诊断：蛇串疮（阳虚血瘀证），予理中汤加减，治则：扶阳活血、益气通络止痛。处方：附片 20 g（先煎），干姜 12 g，细辛 3 g，红花10 g，路路通 15 g，党参 15 g，炙甘草 6 g。7剂。二诊（2018年3月5日）患者诉右侧胁肋疼痛明显缓解，夜里基本不痛醒，继予原方连服7剂治疗。三诊（2018年3月12日）患者诉右侧胁肋疼痛明显好转，睡眠改善，畏寒肢冷好转，继予原方7剂巩固疗效。随访3个月，患者疼痛症状未复发，生活质量明显改善。
　　按语：PHN是带状疱疹最常见的并发症，本例患者根据病史故能明确诊断。中医认为，本案患者因老年体弱，外感邪毒，加之治疗不当，久病不愈，久病多虚，使阳气不足，阳气虚衰而百病丛生，阳气虚衰无力推动气血津液周流全身，脏腑筋脉失于濡养，故不荣则痛，阳虚则寒，寒则血凝，流连于肌肤，阻滞筋脉，不通则痛。治疗上以扶阳通络止痛、益气活血为主，通过扶阳，达到不治痛则痛自止。明·周慎斋在《慎斋遗书》说：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先”，方中附片为君药，入脾、肾、心经，有补火助阳，散寒止痛之功;干姜入脾、肺、心经，温中散寒、助阳通脉，与附片相须使用，温先天以生后天，温后天以养先天，两药共奏温壮元阳;细辛归入心、肾、肺经，散寒止痛，增强温阳之力;红花、
　　路路通活血化瘀，通络止痛，三药共为臣药;党参有健脾益气之功，气旺则血行，瘀去络通，为佐药;炙甘草既可缓附片、干姜、细辛峻烈之性，又可益气补中，全方温补结合，以治虚寒之本，三可调和药性，一药多用，为佐使药。全方共奏扶阳通络止痛、益气活血之效，实践中取得确切疗效。
　　4 扶阳法理论在PHN治疗中的临床意义
　　中医学认为人体健康的标准是阴阳平衡，任何疾病的产生均是人体阴阳平衡失调，脏腑功能衰退的表现。人体脏腑功能的衰退主要是由于正气虚损，气血不足失养所致，而阳气在其中具有决定性作用。故为医者，当以扶阳气为本。PHN因人体正气不足，外感邪毒，加之治疗不当，病程长且迁延不愈，导致致正气与邪气斗争的过程中，气血津液消耗，阴阳平衡失调，其中又以人体阳气的功能受到较大影响，从而导致机体功能减退或衰弱，形成无力抗邪外出或病理产物难以清除而致病情反复。国医大师颜德馨主张“久病从阳虚论治”，治疗当以扶阳为先，谢有权[8]运用扶阳法治疗PHN取得满意疗效。扶阳法重视阳气、扶阳气是治疗PHN的一个重要思路，分析PHN的整体病理特点，病症结合，精准治疗，通过扶助阳气，将有可能进一步提高中医药治疗PHN的临床疗效。
　　参考文献
　　[1]于生元，万有，万琪，等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2016，22（3）：161-167.
　　[2]Mishra S， Rasul A， Usmani H. Role of interventional treatment in acute pain of herpes zoster and prevention of postherpetic neuralgia[J]. Indian Journal of Pain， 2019，33（1）：7.
　　[3]吳生元.扶阳理论与临床实践[M].北京：人民卫生出版社，2016：7.
　　[4]赵炳南.我对发展中医学术的几点体会——从带状疱疹（缠腰火丹）的辨证论治谈起[J].北京中医，1982，1（1）：9-11.
　　[5]陆德铭.著名老中医顾伯华运用活血化疲法治疗某些疑难病的经验[J].上海中医药杂志，1984，18（5）：6-8.
　　[6]杨秀珍，安家丰.张志礼教授治疗带状疱疹经验摭拾[J].广西中医药，1995，17（3）：23-27.
　　[7]吴菊生.带状疱疹后遗神经痛中医辨证探析[J].上海中医药杂志，2005，39（9）：36-37.
　　[8]谢有权，罗启年.扶阳法治疗老年顽固性带状疱疹后遗神经痛12例[J].临床和实验医学杂志，2007，6（6）：144.
　　（收稿日期：2019-10-04 编辑：程鹏飞）
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