HFOV联合牛肺表面活性剂对新生儿胎粪吸入综合征血气指标的影响

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　　【摘要】 目的 探討高频振荡通气（HFOV）联合牛肺表面活性剂（商品名：珂立苏）对新生儿胎粪吸入综合征（MAS）血气指标的影响。方法 80例MAS患儿， 按治疗方法不同分为对照组和观察组， 各40例。对照组给予高频振荡通气治疗， 观察组给予高频振荡通气联合牛肺表面活性剂治疗。对比两组患儿机械通气时间、氧疗时间、住院时间、不同时间新生儿行为神经评分表（NBNA）评分、并发症发生情况及治疗前后动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及经皮血氧饱和度（SpO2）。结果 治疗前， 两组PaO2、PaCO2、SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组PaO2（84.59±11.03）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、SpO2（97.46±2.92）%均高于对照组的（75.46±11.24）mm Hg、（92.46±2.49）%， PaCO2（46.49±4.58）mm Hg低于对照组的（58.67±4.61）mm Hg， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组机械通气时间（4.37±0.61）d、氧疗时间（11.25±1.39）d及住院时间（12.58±1.19）d均短于对照组的（7.15±1.28）、（16.48±1.46）、（18.24±1.51）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。出院时， 两组NBNA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;出院3个月， 观察组NBNA评分（38.41±0.68）分高于对照组的（35.96±0.71）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率2.50%低于对照组的17.50%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 高频振荡通气联合牛肺表面活性剂治疗新生儿MAS效果显著， 血气指标明显改善， 值得推广。
　　【关键词】 新生儿胎粪吸入综合征;高频振荡通气;牛肺表面活性剂;血气指标
　　【Abstract】 Objective   To discuss the effect of high frequency oscillation ventilation （HFOV） combined with bovine lung surfactant （trade name： Kelisu） on blood gas index of meconium aspiration syndrome （MAS）. Methods   A total of 80 MAS children were divided into control group and observation group by different treatment methods， with 40 cases in each group. The control group was treated by high frequency oscillation ventilation， and the observation group was treated by high frequency oscillation ventilation combined with bovine lung surfactant. Comparison was made on mechanical ventilation time， oxygen therapy time， hospitalization time， neonatal behavior neurological assessment （NBNA） score at different time， occurrence of complications， arterial oxygen partial pressure （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） and blood oxygen saturation （SpO2） before and after treatment between the two groups. Results   Before treatment， there was no statistically significant difference in PaO2， PaCO2 and SpO2 between the two groups （P>0.05）. After treatment， the PaO2 （84.59±11.03） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， SpO2（97.46±2.92）% in the observation group was higher than （75.46±11.24） mm Hg and （92.46±2.49）% in the control group， and PaCO2 （46.49±4.58） mm Hg was lower than （58.67±4.61） mm Hg in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The mechanical ventilation time （4.37±0.61） d， oxygen therapy time （11.25±1.39） d and hospitalization time （12.58±1.19） d was shorter than （7.15±1.28）， （16.48±1.46） and （18.24±1.51） d in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. At discharge， there was no statistically significant difference in NBNA score between the two groups （P>0.05）. At 3 months after discharge， the NBNA score （38.41±0.68） points in the observation group was higher than （35.96±0.71） points in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications 2.50% in the observation group was lower than 17.5% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   High frequency oscillation ventilation combined with bovine lung surfactant shows significant effect in the treatment of neonatal MAS， and it can obviously improve the blood gas index. It is worthy of promotion. 　　【Key words】 Neonatal meconium aspiration syndrome; High frequency oscillation ventilation; Bovine lung surfactant; Blood gas index
　　胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome， MAS）是新生儿危重疾病， 是指胎儿在宫内或出生时吸入混有胎粪的羊水， 造成呼吸道化学炎症反应以及机械性阻塞等， 病死率高达7.0%～15.2%[1]。机械通气是治疗MAS的主要手段， 既往常频通气模式会损伤患儿肺部， 导致气压伤， 影响预后。高频振荡通气压力低、稳定性高， 利用快速呼吸频率与最低潮气量降低气压肺损伤发生率， 缓解脏器损伤[2]。虽然机械通气、纠正酸碱紊乱等常规对症处理可获得一定效果， 但并发症较高， 临床应用受限。由于MAS患儿血量循环少， 呼吸机通气期间因体液丢失、感染等因素易出现血气指标不稳定情况， 致循环障碍， 导致患儿休克或死亡。外源性肺泡表面活性物质对改善患儿肺部功能及血氧供给有一定效果， 牛肺表面活性剂作为国内首家自主研究生产， 具有容易保存、稳定性高、成本低等优势， 成为治疗MAS的重点研究方向[3]。本次研究中对MAS患儿采取高频振荡通气联合牛肺表面活性剂治疗， 探讨其对MAS患儿血气指标的影响， 旨在为临床治疗提供新的思路， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年3月在本院就诊的80例MAS患儿， 按治疗方法不同分为对照组和观察组， 各40例。对照组患儿中男21例， 女19例;胎龄37～42周， 平均胎龄（40.26±0.64）周;日龄1～12 h， 平均日龄（6.58±2.49）h;体质量2.70～4.09 kg， 平均体质量（3.28±0.20）kg。观察组患儿中男24例， 女16例;胎龄37～42周， 平均胎龄（40.58±0.61）周;日龄1～12 h， 平均日龄（6.61±2.45）h;体质量2.70～4.10 kg， 平均体质量（3.31±0.56）kg。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究与医学伦理委员会审批标准相符。
　　1. 2 诊断标准 入组患儿与第4版《实用新生儿学》[4]标准相符：①伴出生窒息史、宫内窘迫史;②胸片见肺部颗粒状阴影;③声门下方见胎粪颗粒;④临床见发绀、三凹征等表现。
　　1. 3 纳入、排除及脱落标准
　　1. 3. 1 纳入标准 ①入组患儿均符合MAS相关标准;②具有机械通气指征;③患儿家长或法定监护人对研究内容知情， 自愿签署同意书。
　　1. 3. 2 排除标准 ①新生儿出生10 min Apgar评分<3分;②伴有难治性气胸、复杂先天性心脏病等先天性疾病;③发生持续肺动脉高压、颅内出血、肺出血等并发症。
　　1. 3. 3 脱落标准 ①中途退出研究者;②因伴严重并发症拒绝参与研究者。
　　1. 4 治疗方法 两组患儿入院后常规保暖， 给予抗生素预防感染， 维持酸碱、水电解质平衡， 给予多巴胺或多巴酚丁胺等药物。对照组采取高频振荡通气治疗， Sophie型婴儿呼吸机， 频率为8～10 Jz， 平均气道压（MAP）：12～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa ）， 振幅为30～45 cm H2O， 吸入氧浓度（FiO2）为0.5～0.8。期间监测SpO2或气道峰压（PIP）调整呼吸机参数， 若FiO2<0.25， MAP<6 cm H2O时撤除呼吸机。观察组采取高频振荡通气+牛肺表面活性剂， 高频振荡通气用法同对照组;注射用牛肺表面活性剂（北京双鹤现代医药技术有限责任公司， 国药准字H20052128）70～100 mg/kg， 药品先复温， 取0.9%氯化钠溶液稀释为5 g/L注射用牛肺表面活性剂稀释液， 取平卧位， 经气管插管后， 将稀释液缓慢注射进入插管内， 以复苏气囊加压吸氧， 使肺内均匀分布药物。治疗7 d为1个疗程。
　　1. 5 观察指标及判定标准 ①两组患儿于治疗前、治疗后24 h监测血气指标， 抽取肘部动脉血2 ml检测PaO2、PaCO2及SpO2。②比较两组患儿机械通气时间、氧疗时间及住院时间。③比较两组患儿并发症发生情况， 包括颅内出血、肺出血、间质性肺炎。④比较两组患儿出院时、出院3个月后神经发育行为， 以NBNA评分表[5]进行评价， 共有20项条目， 总分40分， 评分≥35分即为正常， <35分即为异常。
　　1. 6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患儿治疗前后血气分析指標比较 治疗前， 两组PaO2、PaCO2、SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组PaO2（84.59±11.03）mm Hg、SpO2（97.46±2.92）%均高于对照组的（75.46±11.24）mm Hg、（92.46±2.49）%， PaCO2（46.49±4.58）mm Hg低于对照组的（58.67±4.61）mm Hg， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患儿机械通气时间、氧疗时间及住院时间比较 观察组机械通气时间（4.37±0.61）d、氧疗时间（11.25±1.39）d及住院时间（12.58±1.19）d均短于对照组的（7.15±1.28）、（16.48±1.46）、（18.24±1.51）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2. 3 两组患儿不同时间NBNA评分比较 出院时， 两组NBNA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;出院3个月， 观察组NBNA评分（38.41±0.68）分高于对照组的（35.96±0.71）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2. 4 两组患儿并发症发生情况比较 观察组并发症发生率2.50%低于对照组的17.50%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　MAS病情危重、进展迅速， 除了合并呼吸障碍， 还会诱发重度炎症反应， 抑制肺泡表面活性物质， 阻碍肺通气功能， 使肺部气体交换能力及顺应性降低。MAS是诱发新生儿呼吸衰竭的主要原因， 胎儿阻碍气道， 使肺萎陷， 右向左分流， 致低氧血症。同时当前治疗MAS时， 认为允许性高碳酸血症是目前非保护性通气策略的共识之一， 即PaCO2可以保持在45～55 mm Hg， 对减少新生儿肺损伤有效[6]。因此MAS患儿多需机械通气治疗， 但患儿通气期间血量循环减少、体液丢失、感染等因素， 造成血气指标失衡， 诱发循环障碍;同时机械通气会减少动脉血压及心排量， 致脏器血供不足， 影响心室功能;此外患儿脑血气指标的不稳定性， 会阻断脑组织供氧途径， 致脑组织损伤， 影响新生儿神经行为。常规机械通气模式会致血流自主调节紊乱， 加重血气分析不稳定性。高频振荡通气是一种特殊的新型通气模式， 使用接近或低于解剖死腔的潮气量或超过4倍正常范围的通气频率实现准确有效的气体交换目的。曹亚芹等[7]对比高频与常规振荡通气治疗MAS， 结果证实高频组血气分析指标改善程度高于常规组， 上机时间及住院天数均少于常频组（P<0.05）。故证实与常频通气相比， 高频振荡通气模式潮气量小、气道压低， 以及呼吸末加压呼吸效应， 避免肺泡反复启闭， 维持肺泡通气、换气功能;同时高频振荡通气频率为10次/s， 均匀分布气体运输， 以免潮气量、通气频率损害肺部及脑组织， 促使呼吸阻力、肺部顺应性的改善， 降低颅内出血、肺出血等并发症发生率;此外高频振荡通气模式， 可改善患儿血气分析指标， 减少低碳酸血症的发生。
　　肺表面活性物质减少或被抑制是MAS发生、进展的重要机制， 故补充肺表面活性物质， 降低肺泡表面张力、维持肺泡稳定性是研究重点。牛肺表面活性剂是从新生小牛肺灌洗液提取制备而成， 保存度高、成分稳定， 是我国首家自主研发及生产。与其他同类产品相比， 牛肺表面活性剂价格低， 使大部分患儿家庭更容易接受[8]。苑海[9]对新生儿呼吸窘迫综合征采用牛肺表面活性剂治疗， 结果证实治疗组肺功能明显改善， 颅内出血发生率7.56%低于对照组的23.56%， 呼吸机相关性肺炎发生率12.44%低于对照组的34.22%， 差异有统计学意义（P<0.05）。因此研究肯定牛肺表面活性剂治疗作用。对MAS患儿采取牛肺表面活性剂时， 使药物均匀分布于肺部， 外源性补充肺表面活性物质， 可降低人体肺泡表面活性张力， 提高肺泡稳定性， 阻断肺泡中液体外渗， 预防肺水肿发生;同时能增强肺部免疫能力， 改善患儿肺部功能[10]。
　　血气指标是反映MAS患儿治疗效果的主要指标， 因MAS患儿血量循环少， 体液丢失、感染及创伤等因素， 呼吸通气过程中出现血气指标不稳定状态。PaO2是动脉血中物理溶解的氧分子产生的张力， PaCO2是溶解在血浆内的CO2分子产生的张力， SpO2是血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分比值， 可准确反映机体缺氧程度。本次研究结果显示， 治疗前， 两组PaO2、PaCO2、SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组PaO2（84.59±11.03）mm Hg、SpO2（97.46±2.92）%均高于对照组的（75.46±11.24）mm Hg、（92.46±2.49）%， PaCO2（46.49±4.58）mm Hg低于对照组的（58.67±4.61）mm Hg， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组机械通气时间（4.37±0.61）d、氧疗时间（11.25±1.39）d及住院时间（12.58±1.19）d均短于对照组的（7.15±1.28）、（16.48±1.46）、（18.24±1.51）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。研究证实高频振荡通气治疗MAS时辅助补充牛肺表面活性剂， 能够增加肺表面活性物质， 改善肺部化学性炎症反应， 促使患儿肺通气改善;同时作为去污剂， 可降低胎粪粘滞度， 改善肺部通气及血流循环速度， 清除气道粪便， 改善肺通气功能;此外高频振荡通气作为低呼吸压力， 联合牛肺表面活性剂， 可改善血氧饱和度， 提高肺部血氧供给， 改善患儿通气功能， 促使呼吸功能的建立。患儿预后方面， 出院时， 两组NBNA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;出院3个月， 观察组NBNA评分（38.41±0.68）分高于对照组的（35.96±0.71）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率2.50%低于对照组的17.50%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结果发现高频振荡通气结合牛肺表面活性剂可降低并发症发生率， 改善预后， 在短期内恢复及重新建立患儿呼吸功能， 并改善肺部功能， 充分血氧供给， 有利于预后改善。
　　综上所述， 高频振荡通气联合牛肺表面活性剂治疗新生儿MAS效果显著， 血气指标明显改善， 相应促进患儿更快康复， 降低并发症发生率， 改善神经发育功能， 值得临床推广应用。
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　　[收稿日期：2019-11-13]
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