慢性阻塞性肺疾病患者营养支持的研究
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摘要 慢性阻塞性肺疾病（COPD）主要累及肺脏，严重影响患者生活质量，营养不良是COPD患者常伴随的临床症状之一。近些年，国内外对于老年COPD稳定期患者营养支持、营养评估进行大量研究，并提出一些新的观点和见解，本文旨在对于老年患者COPD稳定期营养支持展开相关研究。
关键词 慢性阻塞性肺疾病;营养支持;肺脏
在慢性疾病患者中，肌肉萎缩和肌肉氧化代谢能力的下降均已被证实，在运动康复训练之余，应提供合理营养支持作为补充，这不仅仅局限于重大疾病及晚期疾病，更是推荐于早期疾病阶段"。此外，骨质疏松、内脏脂肪增多和不良饮食质量在慢性阻塞性肺疾病（COPD）风险及进展中起关键作用。所以，我们需要把营养支持作为一种意识和干预，成为管理及辅助治疗疾病的一部分，从而延缓或预防呼吸衰竭等并发症发生。
营养状况评估的方法
近年来临床研究证实，营养状况是.不依赖于肺功能的COPD的独立预后指标之一四，营养不良程度与COPD患者预后不良程度呈正相关，因此正确评估COPD患者营养状态，并给予早期营养干预对改善患者预后有十分重要的作用。临床上常用方法包括人体测量、实验室检查及病史询问等综合评估方法。
体重指数（BM）用于衡量人体胖瘦程度的标准指标，也用于患者营养评估，公式为体重（kg）除以身高（m）的平方。
人体测量还包括：①肱三头肌皮褶厚度（TSF）：可反映机体脂肪储存状态。②上臂中部周经（MAC）：是上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等周经总和。
身体构成：①去脂体重（FFM）：国外学者采用生物电阻抗法（BIM）测量FFM，已成为评估患者营养状况常用方法。FFM是指祛除脂肪之外的体重，更易发现体内肌肉及蛋白质消耗情况。目前，已经有众多学者认为FFMI可以作为营养不良预测指标，而且与COPD患者的死亡率相关。②骨矿物质密度（BMD）：COPD与骨质疏松常常是共存的。
实验室指标：血清白蛋白（清蛋白）;转铁蛋白;24h氮排出量，与内脏蛋白的测定意义相仿，当机体持续出现负氮平衡时提示营养不良;血清游离氨基酸（PFAA）;淋巴细胞计数;免疫功能评价：体液免疫：检测IgG、IgA、IgM及补体C3、C4，细胞免疫：CD3、CD4、CD8;其他指标：如血气分析、脂质代谢指标水平等。
呼吸功能：COPD患者营养支持成功在于既能改善呼吸功能，又不增加呼吸肌负担，防止或减轻患者体重、呼吸功能及免疫功能进一步下降，使患者的生，存质量提高。①肺功能测定：检测第1秒用力呼气量占预计值百分比（FEV，%）、第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV./FVC）的比值。②6min步行距离（6MWD）测定：测试前2h不做激烈運动，前10min静坐休息，开始行走即计时，50m来回往返6min后测量距离。
多参数联合评估：CAT评分问卷评估。评定指标包括：①增量穿梭行走测试（ISWT）通过步行距离（m）表示。②耐力穿梭行走测试（ESWT）是保持ISWT的行走速度，通过持续行走时间（s）表示。
老年患者COPD稳定期营养支持
营养支持包括肠外营养（PN）支持和肠内营养（EN）支持两个途径。正确营养支持可明显改善COPD患者免疫功能，增加患者活动耐力，促进疾病康复，减少急性发作次数及改善患者预后。
高蛋白高脂肪和低碳水化合物配方的营养补充：增加营养不良COPD患者体重是一个可取方法，但仍存在一些问题，因为这些患者静息耗能较轻度患者、普通人更高。此外，这些患者饮食易出现过早饱腹感、呼吸困难导致劳累感等，都会影响到饮食质量及卡路里正常摄人。因此，在这种情况下，提供高热量饮食非常重要，这也有助于减少大量食用低热量饮食引起腹胀不适。
抗炎w-3的营养补充：抗炎补给物可改善慢性阻塞性肺疾病患者预后。有研究证明，平衡w-3脂肪酸和w-6脂肪酸水平决定这类类花生酸类物质是否具有抗或促炎症的影响。在一项对250例临床达到稳定期的COPD患者进行一项由122项调查问卷中获得饮食数据研究，发现患者饮食中高水平的抗炎0-3脂肪酸一亚麻酸与低水平的炎性细胞因子TNF-x有关。所以，COPD患者应鼓励增加饮食中0-3脂肪酸（例如鲱鱼、沙丁鱼、鲭鱼、鲑鱼、左口鱼、金枪鱼、剑鱼、青壳蚌等），促进抗炎作用，同时应该避免食物过多的w-6脂肪酸（例如家禽、鸡蛋、坚果、谷物、棕榈油、葵花籽油、鲶鱼等），从而通过降低体循环因子IL-6水平来改善身体状况。
必需氨基酸和支链氨基酸营养补充：必需氨基酸和（或）支链氨基酸都是合成组织蛋白必不可少的营养补充剂。而且，肌肉蛋白合成分解失衡可直接导致.骨骼肌细胞流失。慢性阻塞性肺疾病患者FFM下降迅速，与支链氨基酸低浓度及肌肉能量代谢有直接关系。FFM下降和脂肪改变加速近1/3的中度慢性阻塞性肺疾病患者转变成重度患者。补充必需氨基酸和支链氨基酸为慢性阻塞性肺疾病患者肌肉细胞生长与强化起到重要作用，尤其是针对营养不良的COPD患者。
维生素和矿物质的营养补充：COPD患者也因长期营养不良、大量吸烟及恶病质而导致维生素、矿物质和抗氧化剂水平下降。饮食不均，如摄入新鲜水果和蔬菜过少会导致维生素缺乏，抗氧化能力不足。这些患者体内维生素D缺乏和抗氧化能力维生素（如维生素A、C和E）摄人不足。在COPD患者中，维生素D缺乏常常是由于吸烟引起皮肤老化、户外活动减少和低质量饮食摄人引起的。长期补充维生素E可以降低COPD风险。维生素C也可抑制肺部炎性反应，维生素A可增加气管黏膜上皮细胞防御能力，应适量补充这几种维生素。
COPD患者常会发生缺铁，这可能是因为全身炎性反应引起肠道吸收铁障碍、肾功能衰竭（如慢性肾脏疾病或糖尿病肾病等）和药物如大量服用糖皮质激素等。
讨论
近几年越来越多证据表明，正确营养支持治疗可增加体重、FFM和脂肪，并降低呼吸商和CO2水平，为COPD患者预后提供显著好处。要做到这一点，在正确评估COPD患者营养状况下，高蛋白高脂肪补充可提供高热量营养，尤其是对营养不良COPD患者饱腹感问题，并且能减少CO2的产生和降低呼吸商。此外，增加饮食中的o-3脂肪酸或通过补充脂肪酸有助于提供重要抗炎作用。补充必需氨基酸和支链氨基酸，可以有助于增加肌肉强化和增加FFM;维生素、抗氧化及其他矿物质补充剂，可改善COPD患者生活质量。
参考文献
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