HFNC与NPPV对慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭患者的疗效研究
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[摘要] 目的 比較新型无创通气——经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）与无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）两种无创通气模式在慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭患者中的疗效。 方法 选取2016年1月～2017年12月两年间在包头医学院第一附属医院呼吸内科住院的慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭的患者60例，随机分为HFNC组和NPPV组，支持参数根据患者进行设定，比较两种呼吸支持方法在开始治疗后的不同时间点对患者心率、血压、脉氧、血气分析、插管率等方面的差异。 结果 HFNC组患者在心率、血压、脉氧、PaO2等方面的改善优于NPPV组（P<0.05），舒适度BCS评分HFNC组（3.8±0.4）明显优于NPPV组（2.1±0.8）（P<0.05）。两种通气模式在插管率方面无显著性差异。 结论 患者对HFNC的接受程度更高，耐受性更好，在提高氧分压、稳定生命体征、改善血流动力学方面有很好的效果，但在插管率方面，两种通气方式没有明显的差异。
[关键词] 经鼻高流量氧疗;无创机械通气;慢性阻塞性肺疾病;Ⅰ型呼吸衰竭
[中图分类号] R563.9;R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）12-0009-03
Therapeutic effect of HFNC and NPPV on patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with type Ⅰ respiratory failure
WANG Huimin GE Gaizhen SUN Jianfang
Department of Respiratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014010， China
[Abstract] Objective To compare the efficacy between two noninvasive ventilation modes including high-flow nasal cannula（HFNC） and noninvasive positive pressure ventilation（NPPV） in patients with chronic obstructive pulmonary disease combied with type Ⅰ respiratory failure. Methods 60 patients with chronic obstructive pulmonary disease and type I respiratory failure admitted in the Department of Respiratory Medicine， First Affiliated Hospital of Baotou Medical College from January 2016 to December 2017 were randomly divided into HFNC group and NPPV group. Support parameters were set according to the patients settings. The differences in the effects of the two respiratory support methods on heart rate， blood pressure， pulse oxygen， blood gas analysis， and intubation rate at different time points after starting treatment were compared. Results The improvement of heart rate， blood pressure， pulse oxygen and PaO2 in the HFNC group was better than that in the NPPV group（P<0.05）. The comfort BCS score（3.8±0.4） of HFNC was significantly better than（2.1±0.8） of NPPV（P<0.05）. There was no significant difference in intubation rate between the two ventilation modes. Conclusion Patients have higher acceptance and better tolerance to HFNC， which has good effects in improving oxygen partial pressure， stabilizing vital signs and improving hemodynamics. However， in terms of intubation rate， there are no significant differences between two ventilation methods. [Key words] Nasal high-flow oxygen therapy; Non-invasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Type Ⅰ respiratory failure
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是危害国人健康的第三位杀手[1]，急性发作期并发的呼吸衰竭是患者死亡的常见原因。对于慢性阻塞性肺疾病急性发作期的患者，无创机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗目前已成为常规治疗手段，使许多患者获益[2]。但是，NPPV的不耐受性也导致许多患者治疗失败，最终不得不进行有创机械通气，既增加了患者的痛苦，又加重了患者的经济负担。而经鼻高流量氧疗（HFNC）作为近几年新兴的呼吸辅助方式，被国外广泛应用于成人及婴幼儿拔管后的序贯治疗[3-4]。本研究旨在明确两种通气支持方式在慢阻肺急性发作期伴有Ⅰ型呼吸衰竭患者中的不同优势。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月～2017年12月期间在我院呼吸内科住院的慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭的患者60例，所有入选患者符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013）[5]。Ⅰ型呼吸衰竭的诊断标准参考第八版《内科学》。排除标准：（1）合并Ⅱ型呼吸衰竭的慢阻肺患者;（2）患者合并有其他疾病;（3）患者并发肺心病心衰;（4）患者有精神疾病不能完全配合;（5）合并有肺炎患者;（6）患者家属不愿签署知情同意书。
入选患者使用随机数字表分为两组，即NPPV组和HFNC组，每组各30例。两组患者在年龄、病程时间、PaO2、肺功能分级、CAT评分及临床指标基础情况等方面均无统计学差异（P>0.05），见表1、2。
1.2方法
两组常规抗感染、化痰、雾化吸入等基本治疗均相同，NPPV组使用常规的无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）改善Ⅰ型呼吸衰竭，除进食水、咳痰以及其他需要摘掉面罩的情况外，患者持续使用无创正压通气治疗至72 h。通气模式均为ST模式，吸气压力（IPAP）及呼气压力（EPAP）根据患者耐受程度调节。氧流量均在5 L/min以上。HFNC组使用经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）改善Ⅰ型呼吸衰竭。因其不影响患者进食等活动，因此持续使用至72 h后评估。NPPV组使用的无创呼吸机为荷兰Philips V60，初始设置为IPAP 10～12 cmH2O，EPAP 4～6 cmH2O，FiO2 60%～80%。HFNC组使用的经鼻高流量氧疗器为新西兰Fisher-Paykel AIRVO，面罩及鼻塞导管均为原机配套。初始设置为流量45 L/min，温度37℃，FiO2 60%～80%;根据临床情况随时调节参数。
1.3 观察指标
比较两种呼吸支持方法开始治疗72 h后的心率、血压、脉氧、血气分析、插管率、舒适度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）评分等方面的差异。
1.4 BCS评分标准[6-9]
0分：持续不舒适;1分：患者安静，无痛感，如患者咳嗽或者深呼吸时，不适加剧;2分：患者安静、平卧时无痛，咳嗽、深呼吸时伴有轻微不适;3分：深呼吸时无不适及痛感;4分：咳嗽时无不适及痛感。
1.5统计学方法
所有数据使用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较使用t检验，计数资料采用例数或百分比表示，使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后临床指标改善情况
见表3。HFNC组患者的心率、血压及氧合情况较NPPV组均有明显改善（P<0.05）。
2.2 两组舒适度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）评分情况
见表4。BCS评分量表分数越低说明患者的不适感越强[6-7]，HFNC组患者的舒适度更高。
2.3 两组治疗重度低氧血症患者比较
见表5。两组患者初始PaO2小于55 mmHg的患者经过两种呼吸支持方式的治疗，HFNC对于明显低氧血症的患者可以更好地改善氧分压。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是严重危害国人健康的杀手之一，呼吸衰竭是其严重的并发症，尤其是低氧血症，氧疗是重要的手段，但是传统的氧疗有时不能满足临床需要，尤其是对气体的加温加湿效果较差，近年来，临床医生越来越多地关注一种主动温湿化的经鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）氧療新装置，它有一个空氧混合器，能输送总流量最高达60 L/min的空氧混合气体，气体通过一个主动加温加湿器和一个单根的加温管路进行加温加湿，并通过一个大口径的鼻塞连接患者。由于高效的加温及湿化，HFNC有助于分泌物排除并保护黏膜功能;其次该装置还通过充满上气道死腔，产生一个2～5 cmH2O的PEEP改善氧合[8]，目前许多研究均发现HFNC在心外科、儿科、重症医学科等领域对改善患者的Ⅰ型呼吸衰竭均有较好的临床疗效[9-13]。但是在呼吸科的临床应用较少。
本研究通过两种无创呼吸支持技术在慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭患者中的比较发现，HFNC能更好地改善患者的心率、血压、SPO2%以及PaO2，血压心率的改善可能更多地是与HFNC的舒适度更好相关，HFNC通过提供高于患者自主呼吸的吸气峰流量，可减少空气的吸入，保证了吸入氧浓度更高、更稳定，因此可以明显改善患者的SPO2%以及PaO2，同时由于HFNC能提供接近人体37℃左右温度以及100%相对湿度的气体[14-16]，因此患者的耐受性良好，治疗过程中舒适感评分更高，这都将有利于HFNC这种无创通气模式在临床的广泛应用。本研究结果表明，HFNC可以有效改善低氧性呼吸衰竭患者的氧合状态，对于拒绝插管的患者而言或能成为无创通气以外的另一种备选方案，也为我们的临床工作和不同的患者提供了更多的方法和选择。 本研究结果显示无论是HFNC还是NPPV，两者的插管率没有明显的差异，这与相关文献结果一致[17]，这说明HFNC仍然具有一定的局限性：它虽然可以提供大约3～5 cmH2O的气道正压，但患者张口呼吸会明显影响这一效果，即使患者在治疗期间始终闭口呼吸，HFNC也不能提供与NPPV水平相当的PEEP以及压力支持，这也限制了HFNC在临床危重症患者中的临床应用。
本研究入选病例偏少，其次，入选患者PaO2均在48 mmHg以上，危重患者没有入组，这些都会对研究结果产生影响，可能也是两组患者插管率没有差异的原因。
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（收稿日期：2018-07-26）
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