自体脂肪颗粒的处理方法及其在面部年轻化治疗中的研究进展

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　　[摘要]由于具有取材便捷，创伤较小，生物相容性良好、可塑性良好等优点，自体脂肪移植已成为应用最为广泛的整形美容和修复重建技术之一。但是自体脂肪颗粒移植也存在较多不足，例如脂肪细胞容易被吸收，成活率较低等，而移植脂肪的纯化处理方法是影响脂肪细胞移植成活率的关键因素之一。笔者参与了许多应用自体脂肪颗粒移植进行面部年轻化治疗的手术，现对自体脂肪颗粒的处理方法及其在面部年轻化治疗中的研究进展进行综述。
　　[关键词]自体脂肪移植;面部年轻化;脂肪颗粒;脂肪纯化
　　[中图分类号]R622+.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）01-0158-04
　　Research Progress in Processing Method of Autologous Fat Granule and Its Application in Facial Rejuvenation
　　DENG Hui1，LU Ming2，YANG Xi3，QING Hong-zhi3
　　（1.Department of Plastic Surgery，Dalian Medical University，Dalian 116000，Liaoning，China; 2.Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116000，Liaoning，China;3.Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116000，Liaoning，China）
　　Abstract： Autologous fat transplantation has become one of the most widely used plastic surgery and reconstructive techniques due to its advantages of easy access to materials， less trauma， good biocompatibility and plasticity. However， autologous fat granule transplantation also has many deficiencies， for example， fat cells are easy to be absorbed and the survival rate is low， and the purification of fat transplantation is one of the key factors affecting the survival rate of fat cell transplantation. The author has participated in many operations of facial rejuvenation using autologous fat granule transplantation. This article reviews the the research progress of processing method of autologous fat granule and tts application in facial rejuvenation.
　　Key words： autologous fat transplantation; facial rejuvenation; fat granule; purification of fat
　　隨着社会和医学的发展进步，人们对面部年轻化的要求也日益提高。针对于随年龄增长出现的面部凹陷，目前组织充填与年轻化的治疗多以手术和注射为主，所采用的材料也较多，如：透明质酸、聚四氟乙烯膨体、硅胶假体及自体脂肪等[1]。透明质酸注射后机体代谢快，通常只能保持9～12个月，需患者持续注射以维持效果。面部放置假体可能使机体出现排异反应，内置物引起的各种不良反应，患者对假体的不适感，外观不够自然等缺点。自体脂肪是整形外科进行软组织填充和塑形的常用填充材料，具有取材简单、操作快捷及塑形好等优点。目前，自体脂肪移植已成为应用最为广泛的整形美容和修复重建技术之一[2]。由于整形医生的个人经验和学术论点各有不同，他们对于自体脂肪的处理方法也有所差异。笔者参与了许多应用自体脂肪颗粒移植进行面部年轻化治疗的手术，查阅大量国内外自体脂肪处理方法的文献，并进行系统性回顾和分析，现对自体脂肪颗粒的处理方法及其在面部年轻化治疗中的研究进展综述如下。
　　1  自体脂肪移植的临床应用
　　在早期，自体脂肪移植的目的只是为了对软组织凹陷进行填充。随着该技术的不断发展及成熟，已经在整形美容外科、修复重建外科等领域得到广泛应用。①软组织填充治疗：脂肪组织移植后，受体组织可以被替代或补充，发挥其内分泌和代谢功能，维持脂肪组织的体积，增加受体组织的体积，如：小乳症、半侧颜面萎缩、外伤后软组织凹陷畸形，面部美容填充及面部年轻化治疗等[3-4];②组织修复再生治疗：脂肪移植后，移植物中的干细胞和细胞因子等活性物质能够对受体区域的组织再生起到促进作用，对组织缺损进行修复，对皮肤纹理进行改善，对局部免疫反应进行调节，从而促进移植物血管化的形成[5-6];③其他：有研究[7]利用自体脂肪填充声襞，随访发现自体脂肪可有效扩大声带;也有学者[8]利用自体脂肪修复硬脑膜缺损患者，脂肪组织的甲基化干细胞会加速硬脑膜愈合、减少脑脊液外漏等。 　　2  自体脂肪颗粒的处理方法
　　对于自体脂肪颗粒的处理方法，目前在临床应用较多的有静置法和离心法。
　　2.1 静置法：德国整形外科医生Gustav Neuber于1893年实施了第1例自体脂肪移植手术，从此开创了自体脂肪移植的先河。静置沉淀法是脂肪移植处理方法中最早且最简单的方法，利用水、脂肪颗粒及油脂密度不同的原理，通过静置使不同成分分离[9]。用负压吸脂管抽满脂肪组织后，将抽取的脂肪组织于常温环境中（室温21℃～27℃）放入50ml的无菌注射器内，并使注射器呈直立姿势放在准备台上静置、备用。静置约3～5min，待脂肪组织与抽吸出的浑浊液出现明显分层时，将下层的血性浑浊液弃去，保留余下的脂肪组织。将脂肪组织用生理盐水和抗生素反复多次漂洗，漂洗结束后静置一会，重复上述操作，直到使液体变得澄清[10]。将用静置法处理好的脂肪组织放于无菌小铺布上，剔除其中的纤维结缔组织及块状的脂肪组织，并且把多余的油脂，肿胀麻醉液及过大的脂肪颗粒过滤出去。筛选出形态良好的脂肪颗粒分装在容量为1ml的无菌注射器内备用。这一环节中脂肪组织静置的时间会影响到脂肪颗粒的纯度和活性。静置时间短，脂肪颗粒和其余杂质液体（血细胞、肿胀液、脂滴等）分离程度不够;静置时间长，离体脂肪细胞暴露在体外的时间长，污染几率大。并且由于静置法只依靠重力进行分层，在短时间内無法有效分离油脂及水分等物质，其纯化效率较低[11]，但它操作简单、经济，备受一些术者的青睐。
　　2.2 离心法：离心法是目前应用较为广泛的方法。原理是用机器对脂肪颗粒混合物施加一定的离心力，使水、脂肪组织、脂滴等分离。获取脂肪组织后，将其移入注射器，放入脂肪细胞离心机内离心提纯，离心后只提取离心好的脂肪颗粒的中层，将上层的油脂，下层血凝块和肿胀麻醉液弃去。将离心好的脂肪细胞移入1ml注射器内备用。将脂肪组织离心这一操作中，影响脂肪颗粒纯度及活性的因素有离心的转速及时间。根据实验结果，对1 000r/min和3 000r/min转速下完整脂肪细胞的比率进行比较，差异无统计学意义。然而，在组织学切片中，与离心前相比，离心后的脂肪细胞发生不同程度的压缩变形。与低离心速度、短离心时间相比，高离心速度、长离心时间的脂肪细胞的压缩变形更为明显[12]。离心法较静置法纯化效率高、耗时短，操作也很简便。目前，对获得的自体脂肪组织进行纯化的最好方法没有明确的结论，有待研究者和专家们在今后科研中进一步研究证明。
　　3  自体脂肪颗粒移植在面部年轻化中的应用
　　3.1 自体脂肪颗粒在额颞部年轻化中的应用：随着科技的不断进步，求美者对额颞部美感的需求增多，越来越多的女性关注额颞部饱满度的提升、额部皱纹的去除和额部皮肤的紧致[13]。自体脂肪颗粒为自体组织，其生物学特性优于任何人工材料，脂肪颗粒取材组织来源丰富，如有需要可多次注射填充、重复性高且安全可靠[14]。有学者[15]以刨状吸脂针接注射器负压抽吸双膝内侧或腹部脂肪颗粒，静置分层、不漂洗，直接提取黄色脂肪颗粒转入2ml注射器，多点、多隧道、多层次注射到额颞部凹陷区域，每次过枉矫正注射20%～30%，对117例患者进行了注射，随访3～36个月，额颞部轮廓及皮肤质地均可见明显改善，脂肪颗粒成活率可达60%～80%，无血肿、硬结、感染等并发症发生。一项研究[16]以31例额颞部凹陷患者为研究对象，利用注射器抽吸脂肪颗粒，过滤纯化后用脂肪抽吸针将脂肪颗粒注射在额颞部凹陷部，术后随访6～24个月，额颞部自体脂肪移植后，较前丰满，形态自然，效果满意。可见，自体脂肪颗粒注射移植于额、颞部，操作简便，临床效果稳定，是面部年轻化及轮廓重塑的一种安全、理想的方法。
　　3.2 自体脂肪颗粒在眼睑年轻化中的应用：眼睛是心灵的窗户，美丽的眼睛往往会让人眼前一亮，给人留下深刻的印象。而上下眼睑凹陷会使美丽的眼睛黯然失色，让女性看起来衰老和疲惫，即使拥有美丽的眼睛，也无法光彩夺目[17]。有报道[18]以60例正上睑凹陷患者为研究对象，按随机数字表法分为研究组（30例）和对照组（30例），对照组实施透明质酸填充剂注射矫治正上睑凹陷，研究组实施自体脂肪颗粒移植术矫治正上睑凹陷，结果显示研究组的临床治疗总有效率明显高于对照组，术后发炎、感染、肿胀等并发症总发生率明显低于对照组。有研究[19]对50例睑凹陷患者进行自体脂肪颗粒移植矫正术治疗，术后随访3～12个月，睑凹陷均明显改善;42例均经一次性注射后维持形态满意，8例6个月后接受二次注射，于补注后获取到了较为满意的效果，未显现脂肪液化、血肿及感染等并发症。自体脂肪颗粒移植术在眼睑凹陷美容修复中的应用效果显著，术后并发症发生率低，是一种美容修复安全、满意且理想的手术方法，值得在临床推广应用。
　　3.3 自体脂肪颗粒在鼻唇沟年轻化中的应用：鼻唇沟是前面颊部、鼻翼与上唇结合处的解剖标志，微笑、哭泣等表情变化均通过鼻唇沟改变而形成。鼻唇沟作为面部结构重要组成部分之一，若合并皱褶、凹陷等症状，可严重影响患者面容美观，使其生活质量下降[20]。因此，应积极寻找合理有效的治疗方式，以改善患者鼻唇沟功能和外观。在临床上，鼻唇沟皱褶治疗方式繁多，以注射填充治疗最为直接有效[21]。一项研究[22]比较了注射透明质酸与自体脂肪颗粒移植应用于鼻唇沟皱褶临床治疗中的疗效差异，自体脂肪颗粒（88.57%）治疗的临床总有效率明显高于透明质酸（65.71%），自体脂肪颗粒（88.57%）治疗的不良反应发生率（5.26%）明显低于透明质酸（31.43%），自体脂肪颗粒（88.57%）治疗的患者满意度（100.00%）明显高于透明质酸（82.86%），自体脂肪颗粒用于鼻唇沟皱褶优于透明质酸。也有研究[23]利用自体脂肪颗粒注射填充鼻唇沟凹陷91例，选取腰腹部或大腿作为脂肪供区，利用负压吸脂机获取脂肪颗粒，吸水浓缩法纯化后，多层次、多隧道及多点少量注射填充，术后随访6～36个月，56例患者一次注射填充即达满意效果，35例患者经过两次注射填充达到满意效果，患者均无严重并发症。自体脂肪颗粒移植填充鼻唇沟效果优良，并发症少，值得临床推广应用。 　　3.4 自体脂肪颗粒在面颊部年轻化中的应用：面部脂肪被筋膜组织分割成独立的脂肪室，引导着面部自体脂肪填充术的填充位置，使填充后的面部更加符合自然美，更加年轻化[24]。有学者[25]以标准自体脂肪注射器负压吸引法吸取大腿、腹部脂肪颗粒，纯化后根据术前设计用脂肪抽吸针将脂肪颗粒注射至额颞部、面颊、苹果肌、泪沟、鼻唇沟、上睑及下颏等需要填充部位，58例就医者无明显术后并发症，随访3～6个月，仅1例行2次注射，填充后面部较术前丰满，质感同周围组织，形态自然，面部衰老得以改善。有研究[26]采用湿性吸脂技术，用注射器在适当负压下吸取供区脂肪颗粒，采取脂肪量为准备移植量的1.5倍，经静置沉淀去除水及液化的脂肪后，作为软组织充填物用1ml注射器7#注射钝针头或钝性脂肪填充针经耳垂下、发际内、口角或口腔内注射孔将脂肪颗粒注射到额颞部、面颊部和鼻唇沟等部位，88例求美者手术效果满意，无明显术后并发症。自体脂肪颗粒移植可达到丰满塑形、改善面部衰老的效果，符合面部软组织特征。
　　4  如何提高脂肪移植成活率及经验总结
　　4.1 如何提高脂肪移植成活率：由于自体脂肪颗粒移植具有取材便捷，创伤较小，生物相容性良好、可塑性良好等优点，其在临床上逐步得到广泛使用。但是自体脂肪颗粒移植也存在较多不足，例如脂肪细胞容易被吸收，成活率较低等。影响脂肪细胞移植成活率的关键因素包括：受体区域和供体区域的选择、取材料方法、移植脂肪的纯化处理方法[27]。国内外学者在对提高自体脂肪颗粒移植成活率方面进行了大量研究，主要包括：①脂肪颗粒供区的选择：临床中，脂肪的获取部位多源于臀部、下腹部及大腿内外侧。有研究发现腹部、大腿、躯干和膝关节的脂肪细胞活性相同。国内学者认为，从大腿外侧区域获得的脂肪颗粒均匀、致密、纤维少、纯度高，是首选的脂肪移植供体区域[28];②脂肪颗粒的提取：目前获取脂肪主要采用抽脂机和注射器抽脂，更多学者倾向于选择负压较小的注射器抽吸方式[29];③脂肪颗粒的纯化：脂肪需要经过提取、纯化后才能进行脂肪移植。有研究比较了静置法和离心法，发现前者存活细胞数目较多，但含有大量血细胞，且干细胞数目较少[30];离心组能很好地将血液残留物分离，干细胞比例较高。虽然离心可以获得较多的纯脂肪颗粒，但离心速度不宜过高，以免造成脂肪细胞发生破碎[31];④脂肪颗粒的注射：丰富的血供是移植脂肪成活的最重要的关键因素之一。面部的血运丰富，相对于其他部位作为脂肪移植受区，可为脂肪细胞存活提供较好的受床，面部的脂肪移植量相对较少，也有利于脂肪的血管化和成活[32]。脂肪注射操作时，应将脂肪注射小颗粒呈线状，避免注射成较大的团块，可使脂肪均匀地分散在组织中，不仅可保证脂肪的成活率，使不能存活的脂肪获得充分的吸收，避免并发症[33]。针管越细，脂肪颗粒的活性越低;⑤脂肪颗粒移植的辅助技术：提高颗粒脂肪成活率的关键是加速移植体的血管重建和促进前脂肪细胞的分化。血管基质片段细胞（SVF）是从脂肪组织中提取的具有分化潜能的基质细胞团，由多种不同来源的细胞组成，包括脂肪来源干细胞（ADSCs）以及各种成熟细胞和前体细胞[34]。富血小板血浆（PRP）富含多种生长因子、趋化因子、细胞因子，各因子间发挥协同作用，对细胞增殖、基质形成、胶原蛋白合成等具有良好的促进作用[35]。纳米脂肪是在成熟脂肪细胞被破坏的基础上，经过进一步的机械乳化得到更为细小的脂肪产物包括脂肪来源间充质干细胞（ASCs）等[36]。
　　4.2 个人经验总结：术前完善的心理评估和早期心理干预对求美者心理状况和术后满意度至关重要。与患者沟通确认脂肪移植受区及供区。选取脂肪组织较为密集的部位如腹部、大腿、腰部等部位。采用全身麻醉或舒缓麻醉可以提高手术满意度。按设计切口切开皮肤及皮下组织，钝性分离脂肪层，选取使用容量为50ml的注射器接吸脂管，将吸脂管插入吸脂部位，将注射器抽为负压真空状态，根据抽吸脂肪所需压力随时调整针芯与针筒的距离，一般为2～3cm，动作轻柔地抽取脂肪颗粒。不同抽吸脂肪的方法和术者的操作会导致脂肪细胞污染几率不同，对脂肪细胞的损伤程度也不同，从而影响脂肪细胞的成活率。离心提高了单位体积内脂肪浓度，进一步减少了杂质和水分，相应提高了有效脂肪细胞的数量，同时减少油滴注入后栓塞等严重并发症风险。对于面部较精细部位的填充，用离心法处理脂肪颗粒较静置沉淀法更有优势。
　　综上所述，应用自体脂肪颗粒移植进行面部年轻化治疗，重新分配脂肪组织，将供体区多余脂肪转化成受体区填充组织，手术灵活性强、安全系数高。通过系统的年轻化方法综合运用，让面部重返年轻形象。但也不是完美无缺的，目前有脂肪移植的成活率较低，各个部位的成活率不同，结果难以准确预测等不足;也有可能需要多次注射才能达到较满意效果，增加治疗次数和时间。
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　　[收稿日期]2019-10-08
　　[本文引用格式]邓晖，鲁明，杨熙，等.自体脂肪颗粒的处理方法及其在面部年轻化治疗中的研究进展[J].中国美容医学，2020，29（1）：158-161.
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